腰椎间融合术(Lumbar Interbody Fusion，LIF)是治疗腰椎失稳症的传统术式，但由于该术式对肌肉等软组织进行广泛的剥离及长时间的牵拉，椎旁肌肉的去神经化及去血管化，致使慢性疼痛的发生率较高。

脊柱内镜技术为腰椎退变性疾病的治疗带来了新的契机，使得椎间盘突出症和椎管狭窄症的治疗都进入到了微创化操作的时代。本次我们主要针对内镜下融合治疗腰椎退变性不稳的相关经验进行介绍。

腰椎退变性不稳的临床表现

微创椎间融合术概述

PLIF—后路腰椎椎体间融合术

后路腰椎椎体间融合术通过前柱支撑，恢复椎间高度，从而使神经根孔恢复、张大。临床上可选择的融合器种类繁多，包括同种异体融合器。

该技术的优点是PLIF可以通过前柱获得支撑，使后侧棘突韧带复合体保持完整稳定、融合，达到双侧减压。而术中对硬膜囊和神经根进行牵拉是其操作上的不足。

通过手术可将上方相邻椎体椎板下1/3部分咬出，关节突关节内侧1/2切除及重叠的下关节突和椎板边缘外侧部分切除，获得良好的减压范围。

不得不提的是，术中需保持双侧下关节稳定性，椎管后方及椎间盘从两侧减压充分，良好处理终板是该技术的操作要点。

TLIF—经椎间孔椎体融合术

TLIF技术最早由Harms于1982年报道。其特点是采用后入路，从单侧进入椎管而达到双侧椎体间融合。不需干扰中央管，减少了脑脊液漏的发生;不需过多牵拉神经根和硬膜囊，减少神经损伤的概率。保留了对侧椎板与小关节，增加植骨面积，可行360°融合;保留了棘突上、棘突间韧带，能重建腰椎后部张力带结构。

不同于PLIF，TLIF是通过单侧入路进行椎体间融合，以恢复正常的椎间隙高度和腰椎生理前突。其神经牵拉少，理论上手术时间短，是通过通道或显微镜进行的微创手术。

但也有一些学者认为，术后可能会出现出口神经根损伤、对侧间接减压、椎间盘切除不充分等问题，因为临床上要严格把握疾病的适应证。

减压范围：一侧下关节突和部分上关节突切除，显露椎间盘

TLIF手术之间盘处理

TLIF手术终板处理非常重要，关系到椎间融合率，椎间融合器需要选足够大小，将椎间隙高度恢复，X线下矢状位超过2/3椎体，正位像下过中线。

对比发现两技术各有优势，目前大部分学者倾向于TLIF

腰椎微创融合术MIS-TLIF 技术

Endo-（P-T）LIF

结合脊柱外科PLIF和TLIF的手术经验，Endo-（P-T）LIF应运而生。该技术在临床应用中，优点表现在可进行直接减压，单侧入路双侧减压镜下较高分辨率，且采用的水介质较空气介质出血明显减少;不足主要体现在技术本身难度较高并需要较长的学习曲线。

Endo-（P-T）LIF腰椎椎间融合技术四要点

一、入路显露

后侧入路棘突旁开2-4cm；对准正位椎弓根体表投影的猫眼上下平行

临床上，选择存症状重的一侧，自棘突旁2-3cm平椎间隙平面定位，依次递增插入内镜扩张管进行肌肉软组织扩张，最后置入直径12mm工作通道。

二、镜下减压技术神经减压

(1)同侧椎管减压

在进行同侧椎管减压时，重点对侧隐窝及神经根管进行减压，操作中充分暴露上椎板黄韧带起点及下位椎板上5mm，去除肥厚的黄韧带、下关节突及上关节突增生部分。

(2)中央椎管减压

对于中央型狭窄的患者，应向内侧咬除黄韧带至棘突椎板交接处，再将工作通道管向对侧倾斜，将棘突基底部骨质的磨除。

(3)对侧椎板及侧隐窝的处理

在对侧椎板及侧隐窝的处理，潜行咬除对侧椎板深层，可用带保护套的高速小磨钻磨除椎板深层，即将对侧椎板磨薄，将椎管对侧部及对侧侧隐窝扩大成形，咬除对侧黄韧带至硬膜囊对侧外缘处与椎弓根处，根据对侧小关节突增生情况可用磨钻扩大对侧椎间孔与神经根管以解除对侧神经根压迫。

(4) 单侧入路双侧减压

术前

术后

置入内镜通道，用磨钻和枪钳切除上位椎板下缘、下位椎板上缘及突间关节内缘，切除黄韧带，完成单侧入路双侧减压。

单侧入路双侧减压的循序

三、通道技术进行植骨、融合

应用通道技术进行植入融合时，首先要更换工作套管，通过枪钳、抓钳的应用处理椎间盘，接着进行自体骨或同种异体骨及cage植入，并通过C臂透视确定试模型号放置融合器，最终完成植骨融合。

镜下观察椎间处理后终板软骨

镜下植骨

确定融合器位置

四、经皮螺钉技术固定

在固定的步骤可以先期进行经皮螺钉置入，再进行融合器的置入，进而实现充分固定。

椎弓根植入加压固定

单边椎弓根植入加压固定

双侧椎弓根植入加压固定

手术步骤：先期经皮螺钉置入、再进行融合器的置入

小结

内镜辅助下的椎间融合技术具有临床实用性，真正实现微创下神经根的减压、椎间融合器的置入、撑开固定及滑脱复位，术后可获得与传统开放手术相同的影像学效果。

内镜技术可完成椎管的扩大、神经根的松解、直视下处理软骨终板；通道技术可以更加快捷的处理软骨终板，完成椎间植骨并融合器置入;经皮螺钉技术更有利于脊柱稳定，椎间融合以获得长期疗效。