来源：中山大学孙逸仙纪念医院南院骨科 叶伟 彭焰 梁安靖 高文杰 黄正祺

指导：黄东生教授

近年来，微创腰椎椎间融合手术方式在临床上的应用愈发广泛。在腰椎退行性疾病的治疗中，侧入路或斜外侧入路腰椎椎间融合术(XLIF/OLIF)的应用及疗效已经获得大量循证医学证据的支持。与传统的开放腰椎后路手术方式(PLIF/TLIF)相比，XLIF/OLIF主要通过恢复椎间隙高度的方式，在神经减压、消除不稳及重建腰椎曲度等方面取得相似的效果，同时在减少椎旁肌肉的损伤、减少术中出血及加速术后康复等方面具备独特优势。

在XLIF/OLIF的手术中，Stand-Alone技术是术者常见的选择。但在患者BMI＞30、患者骨质疏松、术中终板损伤、融合器植入位置不佳、融合节段不稳(峡部裂或II度以上滑脱)及多节段融合等情况下，证据推荐使用钉棒内固定辅助固定相应节段。常见的辅助固定方式包括侧方椎体螺钉、后路单侧或双侧椎弓根螺钉、关节突螺钉、皮质骨轨迹螺钉等。上述辅助固定方式在XLIF/OLIF中的适应症及各自优劣尚有待进一步研究的验证，但后路双侧椎弓根钉棒内固定系统仍然是最常用与最稳妥的选择。

在XLIF/OLIF联合后路椎弓根钉棒内固定的手术过程中，术者通常选择先于侧卧位完成XLIF/OLIF而后转为俯卧位完成置钉。此转换手术体位的过程，是该手术方式的主要限速步骤，不仅影响术者的手术节奏、增加不必要的时间消耗，同时因麻醉或手术时间的延长而增加并发症的风险；而且体位转换的过程还伴随着融合器移位的潜在风险。为应对上述问题，本文作者手术团队通过单一侧卧体位下完成XLIF/OLIF及经皮双侧椎弓根钉棒内固定，特于此分享病例2例。

病例一：2020年7月，一名70岁老年女性患者因“下腰痛3年余，加重6月余”收入我科住院治疗。该位患者的下腰痛症状主要于长时间行走或负重劳累后引发，近6个月来腰痛明显加重，伴双下肢的麻木乏力。体格检查除椎旁肌压痛外未发现其他明显阳性体征。

患者入院后完善相关检查，腰椎过伸过曲位X线片提示L₄椎体I度前滑脱，腰椎MR提示L_4/5椎间盘突出，腰椎CT未发现峡部裂等异常(图1)。骨密度检查中该患者的腰椎T值为-2.9，提示骨质疏松改变。结合患者病史及相关检查结果，我们拟定的手术方案为L_4/5OLIF联合L_4-5经皮椎弓根钉棒内固定术。

图1：腰椎过伸过曲位X线片提示L₄椎体I度前滑脱，腰椎MR提示L_4/5椎间盘突出

病例二：2020年7月，一名32岁年轻女性患者因“腰痛伴左侧腹股沟区肿痛3月余”于我科就诊。该患者3个月前觉左侧腰部疼痛伴左侧腹股沟区肿物，多次就诊当地医院，B超检查后考虑“囊肿”，予抗感染、镇痛等治疗。

而后患者自觉左侧腹股沟区肿物较前增大，左侧腰部及腹股沟区疼痛逐渐加重，伴左侧髋关节活动明显受限，于2020年5月患者再次就诊当地医院，MR检查提示L_4/5椎体感染性病变，结核可能，并左侧腰大肌结核性脓肿形成，左侧腹股沟区流注脓肿形成(图2)；行PPD试验结果强阳性，遂予标准抗结核治疗。

图2：MR检查提示L_4/5椎体感染性病变，结核可能，并左侧腰大肌结核性脓肿形成，左侧腹股沟区流注脓肿形成

近半月来患者腰痛及腹股沟区疼痛症状进一步加重，为手术治疗收入我科。考虑患者L_4/5椎体骨质破坏及左侧腰大肌脓肿形成，我们拟定的手术方案为L_4/5XLIF联合L_4-5经皮椎弓根钉棒内固定术。

图3：侧卧位固定及椎弓根影标记

手术具体实施过程中，病例一患者先取右侧卧位，垫高右侧腰部并侧向弯折腰部以更好暴露左侧腰部手术区域。常规方式行L_4/5OLIF，C臂透视明确椎间融合器位置良好后，按原计划于侧卧位行经皮椎弓根钉棒内固定术。病例二患者亦取右侧卧位并垫高右侧腰部，清除左侧腰大肌脓肿及L_4/5椎体间病灶组织，取髂骨打压植入L_4/5椎间隙后，继续于侧卧位行经皮椎弓根钉棒内固定术。

图4：侧卧位经皮椎弓根螺钉置钉及加压操作

置钉前先将患者从折腰位恢复至标准侧卧位，C臂定位L_4-5双侧椎弓根鱼眼进钉点体表透射位置并标记。先利用长针头定位椎弓根进钉点，透视确认位置正确后，在针头处纵向切开皮肤约2cm，用穿刺针按定位置入鱼眼处，C臂反复透视中缓慢进入椎体。穿刺针安全通过椎弓根后，取出针芯放入导丝，在导丝引导下先利用软组织扩张器逐层扩张并置入适当长度和直径的椎弓根螺钉。以相同步骤逐一置入4枚椎弓根螺钉，C臂透视确认椎弓根螺钉位置良好后，常规置入钛棒并加压旋紧。

图5：侧卧位经皮椎弓根螺钉置入

该两例病例中，XLIF/OLIF的手术过程顺利，侧卧位经皮椎弓根螺钉置入的手术流程及时间也与常规俯卧位经皮椎弓根螺钉置入的无异。得益于微创手术的优势，该两例病例术中出血少，手术创伤少；同时手术时间较体位转换后再置钉的方法更为缩短，微创的优势得到进一步发挥，两位患者都在术后第一天下地行走，术后一周内顺利出院并恢复正常生活，暂未发现术后并发症。

图6：侧卧位经皮椎弓根钉置入术中C臂透视

与传统俯卧位置钉技术相比，侧卧位经皮椎弓根螺钉置入术遵循相同的解剖学关系与手术操作原则，故并不存在显著的学习曲线问题。熟练掌握俯卧位经皮椎弓根螺钉置入术的脊柱外科医师在转换为侧卧位后亦应该能顺利完成相同的手术操作，并不需要额外的手术模拟或训练。目前，国内鲜有针对“单一侧卧位微创腰椎椎间融合联合经皮椎弓根钉棒内固定术”的报道及研究。

因此，笔者所在脊柱外科手术团队特于此分享该手术方式的应用病例，鼓励国内同道进行尝试，期待未来一同交流该手术方式的相关问题与要点。我们相信此技术的应用与推广，能够进一步简化手术流程、缩短手术时间，减少因麻醉或手术时间的延长而增加的并发症风险，同时也减少体位转换过程中融合器或植骨块移位的潜在风险，实现脊柱微创治疗的再进步，更加充分地发挥脊柱微创手术的优势。

作者简介：

黄东生

主任医师、教授、医学博士、博士生导师，中山大学孙逸仙纪念医院南院骨科主任。

国际内固定学会AO脊柱培训中心主任，广东省医学会脊柱外科学分会第二届主任委员。

主攻脊柱畸形的手术矫正及基础研究。擅长各种脊柱侧凸及后凸矫正术，1992年开始进行脊柱畸形的三维矫正，为国内最早开展脊柱侧弯三维矫正术的专家之一。曾作为访问学者赴美国斯坦福大学和澳大利亚悉尼大学医学院从事脊柱外科和人工关节置换术的临床及实验研究。

承担国家及省级自然科学基金多项，获省部级多项科研成果奖励，为国家自然科学基金评审专家和国内外多家杂志编委及审稿专家，并在国内外主要杂志发表论文100多篇，其中SCI杂志论文20多篇，影响因子10以上5篇。

叶伟

主任医师、博士生导师、中山大学孙逸仙纪念医院脊柱专科副主任。

中国研究型医院学会脊柱外科专委会委员，中国研究型医院学会脊柱外科专委会颈椎学组和微创学组委员，广东省脊柱外科学会青年副主任委员及颈椎学组委员。

曾赴美国托马斯·杰斐逊大学·罗斯曼骨科中心(Thomas Jefferson university Rothman institute)、美国纽约特种外科医院(Hospital for Special Surgery)和哥伦比亚大学长老会医院Allen医院学习脊柱微创技术及脊柱侧弯矫形技术。

参与获得广东省科技进步二等奖1项。国家自然科学基金评审专家和国内外多家杂志审稿专家，主持包括国家自然科学基金、教育部博士点新教师基金、广东省自然科学基金、广东省科技计划基金、广东省卫生厅基金在内的10余项基金。以第一作者或通讯作者发表SCI论著10余篇。

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