骨科基本手术技能之：骨膜剥离技术
2020-09-27 文章来源：《骨科手术学》 点击量：3404 我要说
骨膜属结缔组织，包绕着骨干，来源于中胚层，大多数管状骨包括肋骨都有骨膜，肌肉通过骨膜附着于骨干上。骨科手术基本上都在骨面上进行，只有剥离骨面上附着的骨膜才能显露出需要实施手术的部位，因而骨膜剥离是骨科手术中常用的操作方法，但针对不同的手术目的，对术中骨膜剥离方法的要求不尽相同。
一、游离骨膜移植时骨膜的剥离和切取
骨膜生发层的间充质细胞(骨原细胞)既可分化为软骨细胞形成软骨，也可分化为骨细胞成骨，并具有终生分化的潜能。
早在1930年，Ham就从理论上提出胚胎时期骨膜的生发层细胞具有依据存在环境变化分化为软骨细胞和骨细胞的可能，而成年组织中这种细胞也具有未分化间叶细胞的潜能，但无实验证实。
Fell的实验表明，在鸡胚胎发育过程中，从软骨膜衍化而来的骨膜能够生成软骨，研究亦表明骨膜生发层的骨原细胞在低氧环境下可分化为软骨细胞。
骨膜被移植到关节腔后，在低氧环境和滑液的营养及局部应力的作用下，原处于静止状态的细胞可迅速增殖分化为软骨母细胞，后者分泌细胞间质并被包埋而变为软骨细胞，最终成为软骨组织。
骨膜生发层细胞是骨膜再生软骨的主要成分，单位面积上骨膜生发层细胞的数量及其活性是决定新生软骨厚度的基础，在同一环境下，单位面积上的骨膜生发层细胞多、活性高，则新生软骨厚;反之，则较薄。
骨膜成软骨与否，除理化因素和骨膜固定技术外，首先取决于骨膜剥离技术，仔细的锐性剥离，可使骨膜生发层细胞残留在骨面上的数量减少，骨膜上的生发层细胞数增多，有利于骨膜的成软骨。
二、骨折患者的骨膜剥离
影响骨折愈合最主要的因素是局部血运和骨膜的完整性，骨膜完整可以限制骨折端血肿向周围软组织内扩散，促进血肿的机化和软骨内成骨，有利于膜内成骨的进行。
骨膜剥离损伤了骨膜动脉，骨膜动脉在长骨中的供血量小，损伤后骨的其他动脉可很快扩张代偿，短期内通常即可恢复正常的血流量;同时骨膜组织很快增生，有大量血管从周围组织长入，也增加了骨的血流量。
虽然骨膜对长骨的血供影响不大，随着时间的推移，长骨的血供可恢复至正常状态，但血供恢复时间越长，对骨组织修复越不利，因而在手术操作中我们应尽量减少操作带来的损伤。
在骨折的治疗中，应注意根据受力方向和X线片尽量在骨膜破坏侧剥离及放置接骨板，保证对侧骨膜的完整性，这样将有利于骨折的愈合，促进患者的恢复。
三、常用的骨膜剥离方法
在具体的手术操作过程中，剥离骨膜时应使骨膜剥离器向骨间膜或肌纤维与其附着的骨干成锐角方向剥离、推进，否则易于进入肌纤维或骨间膜纤维中，造成出血和对组织的损伤(图3-1-1)。
图3-1-1 骨膜剥离技术
(1)骨膜剥离器向骨间膜或肌纤维与附着的骨干成锐角方向剥离;(2)如向钝角方向剥离，则剥离器易于离开骨干而进入肌纤维或骨间膜纤维之中
在剥离肋骨骨膜时，应根据肋间肌的附着特点，先在肋骨上剥离骨膜，由后向前剥离肋骨上缘，由前向后剥离肋骨下缘，即采用上顺下逆的方法(图3-1-2)，否则可能损伤胸膜而导致气胸。
图3-1-2 肋骨骨膜的剥离方法
剥离脊柱的肌肉时应自下往上，顺着肌肉的附着点紧贴骨面进行剥离，如此可减少术中的出血(图3-1-3)。
图3-1-3 竖脊肌的剥离显露方法(箭头)
骨干部位应顺骨干纵形切开骨膜，在骨端或近关节处，为防止骨膜进入关节和骨骺板，可将其作L形或Z形切开，如此既可缩短纵形切开的长度，又可保证术中有足够的显露宽度。
来源：《骨科手术学》
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