有问必答丨脊柱外科围术期患者静脉血栓栓塞症防治要点（上）
2020-11-26 文章来源：中南大学湘雅二医院脊柱外科 王冰 点击量：3199 我要说
静脉血栓症(vein thromboembolism，VTE)是包括下肢深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary thromboembolism，PE)在内的一种血栓栓塞性疾病。DVT是指下肢深静脉腔内血液的病态凝结，这种血块可留在原位，或移至肺动脉导致PE。PE与DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称VTE。
VTE因其具有高发生率、高致残率和高病死率的特点，已成为患者和医护人员面临的严峻问题。VTE的发生不仅会增加患者住院时间和住院费用，还会引起肺栓塞、猝死等严重后果，导致患者围手术期死亡率及医院内非预期死亡率增加，脊柱外科也应对此提高警惕。
1.脊柱外科围术期患者静脉血栓栓塞症高发的原因是什么?
王冰教授答：任何因素引起血液瘀滞或者流速减慢、血液高凝状态、静脉壁血管内皮损伤都是VTE形成的三大要素，可分为原发性和继发性两类。原发性因素由遗传变异引起，如蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等，临床上常以患者反复发作的VTE为主要表现。继发危险因素包括后天获得的多种病理生理异常，由疾病特征决定。脊柱外科围术期患者VTE高发主要由其继发性因素引起，具体如下：
(1)围术期活动减少、术后长时间卧床、肢体制动或瘫痪等引起血液瘀滞或者流速减慢；
(2)金属材料的植入、药物、创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等引起血液高凝状态；
(3)脊柱外伤、局部手术操作等因素引起静脉壁血管内皮损伤。
2.脊柱外科围术期患者静脉血栓栓塞症的预防措施有哪些?
王冰教授答：VTE的预防措施主要包括基础预防、物理预防、药物预防三大类。临床上常根据血栓风险评估表，如Caprini、Padua 、Autar等对患者血栓风险程度进行风险评估并分级，根据血栓风险评估等级单独或综合采取基础预防、物理预防、药物预防中的一种或多种措施可以有效预防VTE的发生，预防措施具体如下：
(1)基础预防措施：
①常规进行VTE知识宣教，鼓励患者多做深呼吸及咳嗽动作；
②鼓励患者多做关节活动，多做腓肠肌和股四头肌主动或被动运动，促进血液循环；
③手术操作应轻柔精细，减少静脉血管内皮损伤；
④规范使用止血带；
⑤术后尽早下床活动；
⑥术中或术后合理补液，避免脱水导致血液高凝。
(2)物理预防措施：
①梯度弹力袜：是一种医用弹力袜，将这种具有弹力压缩的长袜套于脚踝至小腿或大腿处，压力最高处为脚踝，由下往上压力逐级递减，以促进下肢静脉血液回流。因其无创、价格低廉、使用方便和易于被患者接受的特点.已成为目前临床上最常用的物理预防措施。
②足底静脉泵：是一种模仿性的“生理性足泵”，通过模拟人类自然行走时足底形成的瞬间脉冲压力促进下肢静脉回流。
③间歇充气压力泵：主要通过对多腔气囊有顺序的反复充气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进静脉血液和淋巴的流动及改善微循环的作用，加速肢体组织液回流。
④肌肉的电刺激可引起肌肉收缩，模拟肌肉泵促进血液回流。
(3)药物预防措施：
药物预防可能增加伤口渗出，甚至增加脊髓内出血及硬膜外血肿等并发症风险，对有出血风险的患者应权衡预防VTE形成与增加出血风险的利弊，抗凝药物包括：
①低分子肝素：皮下注射，使用方便，可根据体重调整剂量。严重出血并发症减少，较安全，一般无须常规监测凝血功能变化；
②Xa因子抑制剂：可用于肝素诱发的血小板减少症，其治疗剂量较稳定，无须常规血液监测。与低分子肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，却不会增加出血风险。分为间接Xa因子抑制剂(如磺达肝癸钠)、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)、维生素K抑制剂(如华法林)。
1)药物预防禁忌证：活动性出血及凝血功能障碍、骨筋膜室综合征、严重头颅外伤或急性脊髓损伤、活动性消化道溃疡、先兆流产、产后恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者、血小板低于20×109/L、类风湿视网膜病患者。
2)药物预防注意事项：药物使用过程中只能使用一种药物，不能相互替换；低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害者；在执行椎管内置管操作(如手术、操作等)前、后短时间内，应避免使用抗凝药物，并注意抗凝药物停药及拔管时间；使用抗凝药物前需评估患者出血风险并签署抗凝药物使用同意书。（未完，待续）
作者简介：
王冰
王冰，教授、主任医师，博士生导师。
现任中南大学湘雅二医院脊柱外科主任，脊柱外科研究室主任，湖南省卫生225工程学科带头人。
担任中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员会副主任委员；中国医促会骨科疾病防治委员会脊柱内镜学组副主任委员；中国医师协会骨科分会微创专委会微创融合学组副组长；中华中医药学会脊柱微创专委会常委暨经皮内镜技术研究组副主任委员；中国研究型医院学会脊柱外科专业委员会脊柱畸形学组副组长，中华医学会骨科分会基础学组委员；中国骨科菁英会脊柱创始会员和执委；中国SICOT骨科分会基础学组常务委员；国际侧方入路手术学会中国部副主任委员；AOSpine中国部讲师；中国脊柱脊髓杂志常务编委；国际The Spine Journal 和Spine杂志中文版编委；湖南省康复医学会脊柱脊髓专委员主任委员；湖南省医学会骨科分会常委；湖南省遗传学会常务理事；白求恩公益基金会骨科基层教育委员会常委和手术指导专家等职。
擅长内镜微创脊柱外科和各类复杂脊柱畸形的矫治。在国家级和国际核心刊物上以第一作者和通讯作者发表论文100余篇，SCI论文30余篇,主编和参编专著10余部，主持国家自然科学基金4项。
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