经皮椎板间入路腰椎间盘摘除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy PEID）现已广泛开展，其发展历程也体现了介入手术向外科化、全程可视化变迁的过程。

2006年韩国的Choi医生报道直接将导针穿过黄韧带，经皮穿刺至椎间盘进行造影，然后内镜进入硬膜外间隙，摘除髓核。该方法虽然快速，但是有较大的神经损伤风险，总并发症20%；另外穿刺时透视次数也较多，现已基本弃用。

2006年德国的Rutten医生介绍了另一种全程可视的技术，导针经皮穿刺至黄韧带，内镜直视下逐层切开黄韧带，置入工作套管，旋转工作套管挡开神经根，摘除髓核。这是目前的主流方法，安全度较高。当然也有一些改良，比如“旋转破黄”技术，利用旋转工作套管斜面，劈开黄韧带，挤入工作套管，进入椎管更为迅速。

众所周知，PEID主要用于L5/S1，此节段一般椎板间隙比较大。但是我们在实践中发现，硬性伸入工作套管容易发生术后神经支配区麻木的状况。因此，尽管L5/S1天然操作空间通常比较大，我们还是强烈建议在PEID术中采用外科思维，序贯显露，实施椎间盘手术，保证神经的安全空间。

PEID手术流程

麻醉：手术采用插管全麻，病人舒适度高。术中注意患肢肌肉跳动，作为间接的神经监护。

第一步：定位。病人俯卧位，屈髋屈膝，减少腰椎前凸，通过体位摆放尽量张开椎板间隙。侧位透视，穿刺针在L5下关节突下缘水平，扩张器分离肌肉时能感触到L5下关节突的下内缘，置管在L5/S1椎板间隙。透视1次即可。

图1 体位

图2 术中透视

第二步：射频止血。抓钳去除视野里残存的肌肉纤维，显露黄韧带。注意在使用扩张器分离肌肉时有意识旋转扩张器，尽可能去除黄韧带表面的肌肉。此外，工作套管置于L5下关节突的下内缘，也有利于减少黄韧带表面残留的肌肉。

图3 显露黄韧带

第三步：工作套管略后撤，坐在L5下关节突上。用篮钳在靠近下关节突下内缘处的黄韧带上咬开破口，用Kerrison椎板钳扩大破口，重点是向L5关节突的内缘和下缘去除，也即向外侧和头端方向扩大。注意，工作套管置于关节突上，不要急于挤入椎管，可以创造减压空间，而不侵占椎管。内侧和尾端的黄韧带不用过多切除，此处的黄韧带在后续操作时可起到保护硬膜的屏障作用，也有利于减少术后的神经黏连。

图4 黄韧带开口

第四步：将背侧的韧带椎板复合体减压成形直至S1神经根外缘，这是减压到位的标志点。Kerrison椎板钳是直视下精准减压的利器，即使没有动力磨钻效率也很高。由于工作套管坐在关节突上，视野大，可以清晰的分辨组织结构；另外操作角度大，减压范围大。这样既有充足的空间进行椎间盘摘除，避免神经根的激惹，又可以做侧隐窝减压（包括盘黄间隙，也有称侧隐窝上部）。只有全程显露神经根，才能保证充分的减压。文献报道，很多椎间盘摘除术后症状缓解不满意与侧隐窝减压不充分有关，这也是FBSS（腰椎失败综合征）的一个重要原因。

一般认为，L4/5做经皮椎间孔入路腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy PETD）时大部分病人不需要做骨性椎间孔成形，工作套管可以挤入椎间盘/后纵韧带平面，而L5神经根经常被突出的髓核抬到背侧，所以神经骚扰很小。L5/S1做PEID时很多人认为也不需要做骨性椎板成形，靠工作套管挤入S1神经根外侧就行，理论上的优势是操作迅速，去除的正常结构少。但我们认为做S1根背侧的韧带椎板复合体减压成形非常有必要。

解剖研究可知，L5/S1的黄韧带窗低于椎间盘水平，S1根发出位置又多数高于椎间盘水平，工作套管挤入S1神经根外侧很容易激惹S1根，出现术后神经支配区麻木的状况。文献报告，术后感觉异常（postoperative dysesthesia POD）发生率1-9%，当然这主要是PETD手术的随访，PEID发生率没有确切数据，但并不少见。所以基于保障神经根安全空间的原则和减压侧隐窝的需要，L5/S1也强烈建议做韧带椎板复合体成形。我们500余例PEID术中，常规做韧带椎板复合体成形，其中80%病例需要咬除部分L5下关节突内下侧缘骨组织。

图5 韧带椎板成形

图6 显露神经根外缘

第五步：先探查腋下，除非有明显可见的突出物，我们不建议从腋下向头侧掏髓核。腋下血管脂肪多，易出血，视野不清楚。神经分叉处腋下硬膜容易撕裂，也不安全，尤其不建议将套管斜面伸向头侧，直接牵开硬膜和神经根。腋下空间足够时可以把套管挡在硬膜侧，面向神经根腋下摘除髓核。

根据L5/S1椎间盘突出物与S1根的关系可以分为腋下型、腹型、肩上型，术前研读MR和CT可以判断神经根、突出物以及椎管外侧缘（侧隐窝）的关系。偏腋下的突出物会把根推向外侧，似乎先掏腋下容易，但我们的经验80%是腹型，即突出物顶在神经根从硬膜分叉的腹侧，真正脱出游离到腋下的绝不占多数。而且不管何种类型，仅探查腋下是不够的，总归要探查肩上。另一方面L5/S1变异根不在少数，文献报道影像学发现变异率2-4%，术中发现率1.3%，尸检发现率8-14%。我们PEID手术遇到2例双根畸形，即使术后再复盘读片仍然很难分辨“角征”、“平行征”、“新月脂肪征”等，因此只有术中把神经根腋下、肩上都显露充分了才确保安全。

第六步：探查肩上，先用射频头将神经根外缘黏连分离。髓核往往与神经根粘连，不易分辨界限，不要盲目在隆起处开口，易损伤神经根。分次摘除突出物，待神经根张力减小后，再将套管置入椎管内。注意，直到此时工作套管才进入椎管。一般用射频头辅助牵开神经根，同时助手配合将套管从远端向近端旋转，向中线牵开神经根，彻底摘除髓核，并向头尾侧探查是否有残留的髓核。注意不要长时间牵开操作，一般每5分钟放松开来。

图7 分离神经根，摘除髓核

图8 脱出的髓核

图9 套管挡开神经根，探查椎间盘

第七步：全面探查神经根、椎间隙、侧隐窝，是否彻底减压，是否有残留髓核，然后彻底止血。神经根搏动良好，无明显张力，肩上、腋下沟通，即可结束手术。

图10 全面探查

对于特殊类型的L5/S1椎间盘突出，有特别的注意点：

1.向头侧、尾侧高度游离的髓核，椎板成形范围需要相应扩大，仅咬除部分小关节内下缘无需担心对腰椎的稳定性产生影响。

2.高椎管侵占的椎间盘突出，套管尤其不能急于进入椎管，先逐步摘除突出物，释放椎管空间，再逐步植入套管。

3.钙化/骨化的椎间盘，可以用镜下骨凿凿除，一般先处理椎间隙水平，再处理椎体后缘。一定从神经根肩上操作，分时分次操作，特别是中央型的突出，切忌长时间牵拉神经根。

总结

PEID是治疗L5/S1椎间盘突出症的成熟手术方法，全程可视，安全性和疗效都是有保证的。在“外科内镜化、内镜外科化”的今天，我们更强调外科思维，序贯显露，椎板成形，充裕空间，其中心思想是保证神经安全，进一步提高疗效。

脊柱外科医生做髓核摘除术不能只盯着椎间盘，着眼点一定是神经。相较于PETD，PEID肯定会扰动神经，我们要做的就是把神经骚扰减到最小，内镜手术并没有改变传统外科手术的原则，“内镜外科化”本质尤其是要遵循原则。要把神经根的360°显露清楚，减压彻底，单单腋下入路是不够的，必须要有肩上入路，因此椎板韧带复合体成形是必需操作。

区别于“Endo-LOVE”技术的环锯非直视减压，我们更强调直视下精准减压。我们核心技术是常规使用Kerrison椎板钳直视下做韧带椎板复合体精准成形，标志点是显露神经根外侧缘，创造3个安全空间：置管小关节上，创造椎管外操作空间，不侵占椎管，减压范围大;韧带椎板复合体成形，创造行走根背外侧空间，不挤压神经，同时侧隐窝减压；神经根肩上分离松解，不硬性置管，创造神经根腹内侧空间，彻底摘除髓核。

外科手术式PEID关键点：

1.单纯腋下入路不足以满意地完成椎间盘手术，肩上入路多数情况下是必须的。

2.韧带椎板复合体成形是常规操作，显露神经根背外侧是标志点。既保证摘除椎间盘时对神经扰动很小，又可以完成侧隐窝减压。

3. Kerrison椎板钳是直视下韧带椎板复合体减压成形的利器。

典型病例（附详细手术视频）

患者男性，66岁，左下肢疼痛麻木2月余，加重3周入院。左直腿抬高征阳性。X线片示腰椎轻度侧弯，未见明显不稳。MR和CT示L5/S1椎间盘脱出，椎间盘合并骨化，中央偏左侧。

图11 术前X线片

图12 MR加权

图13 MR、CT L5/S1断层扫描

手术视频详解：http://res.orthonline.com.cn/video/peid.mp4

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作者简介：

谢宁

同济大学附属上海同济医院脊柱外科，主任医师、同济大学博士研究生导师、副教授、同济脊柱培训中心副主任。

于第二军医大学获医学博士学位，在上海长征医院脊柱外科学习工作20余年。曾先后赴美国杜克大学、加州大学洛杉矶分校、华盛顿大学圣路易斯、Rush医科大学等国际知名医学中心访学。

现任中国医师协会骨科医师分会显微脊柱学组委员、脊柱内镜专业委员会委员、脊柱疼痛专业委员会委员，上海市医学会骨科学分会微创学组委员兼秘书，上海市医学会骨科学分会脊柱内镜研究组组长，上海市康复医学会脊柱微创学组副组长，上海市医师协会骨科医师分会脊柱微创工作组委员，《脊柱外科杂志》编委等职。

先后承担国家自然科学基金面上项目和上海市科委课题6项；第一完成人获得国家发明等专利5项；第一/通讯作者发表中英文论文26篇，发表在本专业最具权威性杂志Spine、Neurosurgery等期刊；主编/参编专著21部；合作获得国家科技进步二等奖2项，上海市科技进步一等奖2项，以及其他省部级奖励5项。