1. 骨折的专有体征是什么？

(1) 畸形

长骨骨折，骨折段移位后，受伤部位的形状改变，并可出现特有畸形，如Colles骨折的“餐叉”畸形。

(2) 异常活动

在肢体非关节部位，骨折后出现不正常的活动。

(3) 骨擦音或骨擦感

骨折端接触及互相摩擦时，可听到骨擦音或摸到骨擦感。

以上3种体征只要发现其中之一，即可确诊为骨折。但未见此3种体征时，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折等。骨折断端间有软组织嵌入时，可以没有骨擦音或骨擦感。异常活动及骨擦音或骨擦感两项体征只能在检查时加以注意，不可故意摇动患肢使之发生，以免增加病人的痛苦，或使锐利的骨折端损伤血管、神经及其他软组织，或使嵌插骨折松脱而移位。严格地说，脱位也会出现畸形和异常活动。

2. 骨折的早期和晚期并发症各是什么？

早期并发症：①休克。②脂肪栓塞综合征。③骨筋膜室综合征。④重要内脏器官(如肝、脾、肺、膀胱、尿道、直肠等)损伤。⑤神经血管损伤，包括重要血管如胫后动、静脉，肱动、静脉等损伤；重要周围神经如腓总神经、桡神经等损伤；脊髓损伤。

晚期并发症：①坠积性肺炎。②褥疮。③深静脉血栓形成。④感染。⑤损伤性骨化。⑥创伤性关节炎。⑦关节僵硬。⑧急性骨萎缩。⑨缺血性骨坏死。⑩缺血性肌挛缩。

3. 骨折的愈合过程可分为哪3个阶段？

骨折愈合是一个复杂而连续的过程，从组织学和细胞学的变化，通常将其分为三个阶段，但三者之间又不可截然分开，而是相互交织逐渐演进。

(1)血肿炎症机化期

骨折导致骨折断端及其周围形成血肿，在骨折处引起无菌性炎症反应。缺血和坏死的细胞所释放的产物，引起局部毛细血管增生扩张、血浆渗出、水肿和炎性细胞浸润。中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞侵入血肿的骨坏死区，逐渐清除血凝块、坏死软组织和死骨，而使血肿机化形成肉芽组织。

骨折端向周围释放内源性生长因子，如胰岛素生长因子Ⅰ(IGF-Ⅰ)、胰岛素生长因子Ⅱ(IGF-Ⅱ)、血小板衍生生长因子(PDGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bF-GF)、转化生长因子β(TGF-β)等，刺激间充质细胞聚集、增殖及血管增生，并向成骨细胞转化。骨形态发生蛋白(BMP)具有独特的诱导成骨作用，主要诱导未分化间充质细胞分化形成软骨和骨。肉芽组织内成纤维细胞合成和分泌大量胶原纤维，转化为纤维结缔组织，使骨折两端连接起来，称为纤维连接。这一过程约在骨折后2周完成。

(2)原始骨痂形成期

骨内、外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。

填充于骨折断端间和髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，并随着成骨细胞侵入软骨基质，软骨细胞发生变性而凋亡，软骨基质经钙化而成骨，即软骨内成骨，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即为连接骨痂。连接骨痂与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成。

这些骨痂不断钙化，当其达到足以抵抗肌收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合，一般需4～6周。此时X线片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。骨折愈合过程中，膜内成骨比软骨内成骨快，而膜内成骨又以骨外膜为主。因此，任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。

(3)骨板形成塑形期

原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密。骨折端的坏死骨经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接，这一过程需8～12周。

成骨细胞和破骨细胞相互作用，在应力轴线上成骨细胞相对活跃，有更多的新骨使之形成坚强的板层骨;而在应力轴线以外破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂逐渐被吸收而清除。髓腔再通，骨折处恢复正常骨结构，在组织学和放射学上不留痕迹。

骨折愈合过程中，经常发现这样的情况，骨折复位后一段时间复查X线片，发现段端间似乎缝隙增大，实际上是骨折端爬行替代。

4. 影响骨折愈合的因素有哪些？

(1)全身因素

①年龄：儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。例如，同样是股骨干骨折，新生儿一般3～4周即坚固愈合，成人则需3个月左右。

②健康状况：病人的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折延迟愈合。

③脑外伤患者合并骨折时，骨折愈合较快，这可能与生长因子调节有关。

(2)局部因素

①引起骨折的原因：电击伤和火器引起的骨折愈合较慢。

②骨折的类型：嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快;闭合性较开放性快。

③骨折部位的血运情况：此因素对骨折愈合甚为重要。长骨的两端为松质骨，血液循环好，愈合较骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供应不佳，骨折愈合较差，如胫骨干下1/3骨折，腕舟骨、距骨和股骨颈的囊内骨折愈合均差。

④软组织损伤的程度：火器伤时，枪弹、弹片等穿入体内引起的骨折，软组织广泛损伤、坏死、缺损，骨折处缺乏保护均影响骨折的愈合。

⑤感染：开放性骨折若发生感染，可形成骨髓炎、死骨及软组织坏死，影响骨折愈合。

⑥神经供应的影响：截瘫、小儿麻痹和神经损伤的病人肢体骨折，愈合较慢。

⑦软组织的嵌入：两骨折段间若有肌肉、肌腱、骨膜、韧带等软组织嵌入，会发生骨折不愈合。

(3)治疗方法不当

①没有及时将骨折复位，复位时方法不当，特别是手法复位粗暴以及多次复位，均可进一步破坏局部血运，从而影响骨折愈合。

②过度牵引：过牵可以使两骨断端间的距离增大，骨痂不能跨越，影响愈合。

③不合理固定：固定范围不够、位置不当、过于松动及时间过短，都会在不同的阶段增加骨折端应力的干扰，或者造成骨折端接触不良影响愈合。

④手术操作的影响：切开复位内固定时造成骨膜的广泛剥离。在开放骨折中，过多地去除碎骨片，造成骨缺损，从而影响愈合。

⑤不正确的功能锻炼：违反功能锻炼原则，可以使骨端间产生剪力、成角或扭转应力，从而影响愈合。

来源：《实用创伤骨科临床问答》

作者：彭吾训