任何一项新技术的掌握都有一定的学习曲线，所以，必须要进行学习、练习才可以。脊柱微创手术技术不外乎包括：内镜下的手术及显微镜下的手术，当然，目前的裸视下的MIS-TLIF等也包括在了微创的范畴。如何更好地克服学习曲线过程中的困难，就是一个值得思考的问题。

就脊柱微创技术而言，从“佩戴光源+放大镜”的“粗犷式”微创（图1）到“显微镜下”的“真正”微创（图2）,再到“脊柱内镜”的“更加”微创（图3），都需要一个学习、训练的过程。

图1 佩戴光源+放大镜的微创手术

图2 显微镜下的微创手术

图3 脊柱内镜下的微创手术

偶尔进行脊柱手术的骨科医生除非在住院医生时受过专门的训练，否则将很难掌握脊柱显微手术技术。

显微手术是一种“锁孔”手术，所有的外科医师必须也是一名优秀的解剖学家，“锁孔”手术医生更是如此，其对脊柱解剖的掌握必须更加细致、甚至以毫米为单位。

作为显微脊柱外科医师，应该能对各种神经压迫症的病理有透彻理解，并可在坐标纸上准确定位病变部位（图6.1）。掌握了精细的解剖知识又有显微镜的放大和照明作用，显微外科医生就能非常娴熟地完成手术。

图6.1 阅读MRI图像时在坐标图上定位病变所在的脊柱解剖节段及位置

可参照“腰椎显微外科手术入路的4个关键概念”学习(超链接https://mp.weixin.qq.com/s/3EJs0_NPJEujXJIB0dR6-w)。

开展显微镜脊柱手术的最好方法是在一个显微技术开展成熟的中心接受规范的住院医生培训，住院医生需参照以下步骤进行培训。

脊柱显微手术临床学习步骤

显微手术技术的基础培训（及继续教育）可以分为两种：理论教学和实践培训。然而掌握显微手术技术需要观摩与实践，实践培训应该包括如下步骤（图6.2）：

1、观摩；

2、初步练习（在实验室）；

3、反复实践（最初在实验室，然后在临床）；

4、常规使用（不断积累经验并创新改进）；

5、发展新技术、新手术、新设备等；

6、手把手教授学生。

图6.2 学习显微手术的步骤

观摩

对每一位脊柱外科医生来说，持续不断的进行显微手术实践培训对学习掌握新的手术技能很重要。骨科领域（以及其他专业）内窥镜技术的快速发展及持续进步就是很好的一个例子，这些手术技术的迅速推广与视频的常规应用直接相关。

初步练习（在实验室）

为了掌握手术显微镜的使用原则和技巧，必须先在实验室用数小时进行初步练习。只有这样，外科医师才能完全适应显微手术环境（体位、视野、手眼协调等）。

初学者必须练会头、颈、上肢、身体保持在一种新的姿势下较长时间，还必须熟悉显微镜透镜系统下的间接视野，术者必须有很好的手眼协调能力，这是间接视野下进行各种操作所必须的。

反复练习（开始在实验室，然后进入临床）

（1）在实验室

即使是有经验的显微外科医生，任何新手术的开展首先要在实验室进行实验。对书本、杂志甚至学术会议介绍的所谓新技术盲目进行尝试及引进是愚蠢的。

实验室内的训练达到何种程度，才能满足娴熟地完成临床脊柱手术的要求？

这取决于医生的经验和手术环境。富有经验的医生可能只需少量的实验室训练就能毫无困难地过渡到显微手术。技术素养最佳的医生总能非常容易地适应任何新技术的要求。

对大多数外科医师来说，即使进行了大量的实验室练习，也最好慢慢地将显微镜引入到临床手术中。例如，最初可以使用显微镜缝合伤口，然后慢慢地将它运用到椎间盘手术的某一步骤，直到最后再将其用于整个手术过程中。

在着手应用于临床之前，医生对手术室内的显微镜型号必须非常熟悉，花一定时间完全适应新的操作环境是非常值得的。

（2）初步临床应用

当你进行你的首例显微椎间盘摘除术时，一定要确保周围的手术环境及患者在你的全面掌控之中。详细步骤如下：

第一步：手术环境要获得充分掌控。在显微镜周边工作会非常热，手术室的温度要设得低一点。手术室的工作人员要能很好地协助你一起工作；

第二步：确保患者体位摆放得当，体位固定可靠且不会移动；

第三步：当你准备进入椎管时，一定要辨清所有解剖结构并确定显露节段正确无误；

第四步：在椎管内进行任何“有创”操作前，对神经根、硬膜囊的位置所在要非常清楚。

常规使用

随着反复的显微手术实践，随着经验的逐渐积累和技术的改进创新，外科医师会发现他们的操作技术在不断进步。

发展新技术、新手术、新设备等

随着经验的不断积累，显微外科医师的技术自然地越来越纯熟。不断发展新技术、新设备，并为老的经典的脊柱显微操作拓展新用途，这是显微外科领域不断精进的一部分。

手把手教授学生

掌握了显微手术技艺后，自然会有教授给他人的渴望。“看别人、自己做、教他人”的道理在显微外科领域显得尤为贴切。

题外音：

1、下面的图片显示的是来自“圣路易斯实践解剖和外科技术”实验室的情景，该实验室和Dr.Young及Dr.McCulloch的渊源很深，在这个实验室，每年进行大量的脊柱显微方面的教学实践（图4）。

图4

2、中国医师协会骨科医师分会脊柱显微学组，在推动骨科脊柱外科使用显微镜上，做了大量的工作，进行了全国范围内的几十次的巡讲。现摘取一二供大家交流：

（1）2017年5月27日，安徽合肥（显微镜辅助经椎板、外侧入路腰椎髓核摘除术）：

【视频-1】

（2）2017年5月12日，广州，中国医师协会骨科医师分会第十届年会（显微镜下脊柱手术是否会增加感染的风险-证据与预防）：

【视频-2】

（3）2017年10月19日，武汉，CAOS2017中国脊柱外科学术会议（腰椎椎管外侧区狭窄的显微微创手术治疗）：

【视频-3】

（4）2016年5月19日，成都，中国医师协会骨科医师分会第九届中国骨科医师年会（显微镜下MIS-TLIF手术的相关解剖特点）：

【视频-4】