【摘要】

目的：探讨前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）双束重建联合前外侧韧带（anterolateral ligament，ALL）重建的翻修术式治疗ACL重建失败的效果。

方法：2018年1月-2019年6月，采用ACL双束重建联合ALL重建对15例初次ACL重建失败患者行翻修术。男12，女3例；年龄17-49岁，平均30.1岁。初次ACL重建术式：单束重建13例，双束重建2例；自体肌腱重建1例，同种异体肌腱重建1例。ACL重建失败原因：9例创伤再断裂；6例非创伤因素失败，其中2例移植物吸收、3例移植物松弛。初次ACL重建至该次翻修时间为8-60个月，平均28.5个月。比较术前及末次随访时膝关节功能主、客观评价指标以评定疗效。其中，主观评价指标包括国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm评分以及Tegner评分；客观评价指标包括胫骨前向松弛度的静态、动态移位距离及双侧松弛度差值（side-to-side difference，SSD）、轴移试验、Lachman试验、患侧伸膝肌力丢失比、单足跳跃试验差值。

结果：术后切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染、下肢静脉血栓形成、神经血管损伤等并发症；患者均获随访，随访时间12-30个月，平均19.1个月。末次随访时，患者均恢复至伤前运动水平，IKDC评分、Lysholm评分、Tegner评分均较术前明显改善（P＜0.05）。胫骨前向松弛度的静态、动态移位距离均较术前明显改善（P＜0.05），且恢复至正常生理范围；SSD、Lachman试验、轴移试验、单足跳跃试验差值、患侧伸膝肌力丢失比也明显优于术前（P＜0.05）。随访期间均未发生移植物再断裂，无膝关节僵硬及活动度受限；1例出现股骨端挤压螺钉突出，局麻下经原切口取出。

结论：采用ACL双束重建联合ALL重建术式对初次ACL重建失败患者进行翻修，能明显改善患者膝关节功能、减少胫骨前向松弛度，有效防止膝关节旋转不稳定。

【关键词】前交叉韧带；前外侧韧带；韧带重建；韧带翻修；双束重建

近年来，随着手术技术的进步和人们对生活品质要求的提高，前交叉韧带（anterior cruciate liga-ment，ACL）重建手术数量不断增加，美国自2014年起ACL重建年手术量超过了120000例，但多中心流行病学研究数据显示ACL重建翻修率高达1.7%-7.7%。导致ACL重建失败的因素较多，例如手术技术、移植物生物相容性差及外伤等，其中，非解剖位点的骨隧道是导致初次ACL重建后移植物失效的最常见原因，因其会导致膝关节复发性旋转不稳定或“移植物-骨”撞击，最终造成移植物磨损、再断裂。其次，首次手术中未正确处理合并的前外侧复合体损伤也是导致ACL重建失败的关键因素。通常来说，ACL重建翻修术后患者的膝关节功能通常不如初次重建者，因此我们在临床治疗中需要仔细评估导致患者ACL重建失败的真正原因，制定最合适的翻修术式，并尽量减少术后旋转不稳定，以提升膝关节功能。目前，大多研究采用单纯单束重建ACL翻修，膝关节功能和稳定性恢复程度有限，手术技术也需进一步优化。2018年1月-2019年6月，我们采用ACL双束重建联合前外侧韧带（anterolateral ligament，ALL）重建对初次ACL重建失效患者进行翻修，获得较好疗效。现回顾分析患者临床资料，为进一步提升ACL翻修疗效提供参考。报告如下。

一、临床资料

1.1 患者选择标准

纳入标准：①初次ACL重建术后移植物再断裂或失效；②采用ACL双束重建联合ALL重建进行翻修；③术前存在膝关节前外侧旋转不稳，即持续性轴移试验阳性1级及以上；④年龄<45岁，有转身、转向运动需求；⑤随访时间≥12个月。

排除标准：①合并膝关节多发韧带损伤，包括影响轴向稳定性的重度内侧副韧带损伤、后外侧角损伤等；②合并双侧膝关节损伤；③合并下肢骨折；④半月板全切或次全切状态；⑤患膝软骨损伤Ⅲ级以上（改良Outerbridge软骨分级）；⑥关节内感染；⑦原骨隧道最大直径>12mm，新骨隧道建立困难。

2018年1月—2019年6月，共31例患者接受ACL翻修术，其中15例符合选择标准纳入研究。

1.2 一般资料

本组男12例，女3例；年龄17-49岁，平均30.1岁。左膝6例，右膝9例。初次ACL重建术式：单束重建13例，双束重建2例；自体肌腱重建14例（腘绳肌腱11例、骨-髌腱-骨3例），同种异体肌腱（前交叉韧带）重建1例。ACL重建失败原因：10例因创伤再断裂；5例非创伤因素失败，其中2例移植物吸收、3例移植物松弛。初次ACL重建至本次翻修时间为8-60个月，平均28.5个月。患者临床资料详见表1。

1.3 手术方法

因ACL两端附丽点位置和大小存在个体差异，所以ACL双束重建均遵循个体化治疗原则，术中根据关节镜下测量结果调整适宜的手术方式。

1.3.1关节镜检查及肌腱移植物制备患者于全麻下取仰卧位，大腿根部上充气止血带，驱血后将止血带充气至31.9-34.6kPa。首先建立前外侧入路行关节镜检查，清理增生滑膜，探查两侧半月板，本组9例合并外侧半月板损伤，行缝合修复4例、部分切除术5例；2例合并内侧半月板损伤，行部分切除术。刨刀及射频清理断裂或失效的移植物残体，分别测量胫骨及股骨两端骨隧道定位点位置和大小，确定患者符合行 ACL双束重建条件，排除ACL胫骨附丽点直径<14mm或髁间窝直径<12mm者。同时，为防止2条骨隧道连通，骨隧道间距应达2mm，骨隧道直径不超过原附丽点最大直径。本组6例合并骨隧道扩大（直径>8mm）。

确定患者均符合条件后行取腱术，切取同侧腘绳肌腱和腓骨长肌腱，分别制备ACL前内侧束和后外侧束移植物。其中，前内侧束移植物直径8-9mm，后内侧束移植物直径6-7mm；腓骨长肌腱切取长度需超过21cm，以保证预留长度≥10cm的远端重建ALL。

1.3.2 ACL双束重建 在股骨侧，对于原骨隧道中心偏离附丽点中心未超过附丽点直径1/4者，继续使用原骨隧道（4例）；原骨隧道过于偏前、偏上或是过顶骨隧道者（11例），需重新建立骨隧道。首先建立前内侧束骨隧道，自附丽点中心由关节内向外上钻取，其出口应尽可能靠近股骨前后皮质侧中线，与后外侧束股骨隧道出口间距15-20mm，且不宜过于垂直。然后，使用股骨端特殊定位器（图1）建立后外侧束骨隧道，定位器关节内臂带有定位针，可在关节镜视野下锁定后外侧束附丽点中心，再使用关节外臂的可调控定位杆，分别定位外侧副韧带股骨外上髁附着点偏后、偏上各5mm处，确定此两点后再由外向内（Outside-in）钻取骨隧道并逐步扩髓。

在胫骨侧，关节镜下明确两束韧带附丽点中心后，使用ACL定位器分别钻取前内侧束和后外侧束两条胫骨隧道；本组1例两骨隧道间距不足2mm，则2束移植物共用1条胫骨隧道。

使用拴桩螺钉和可吸收界面挤压螺钉固定前内侧束和后外侧束移植物胫骨端；前内侧束股骨端用Endo-Button悬吊固定，后外侧束在股骨隧道外口用1枚挤压螺钉固定。在屈膝0°位收紧后外侧束移植物并固定，屈膝20°-30°位收紧前内侧束移植物并固定；当移植物缝线拴桩固定在胫骨螺钉上后，全角度屈伸膝关节20次作预牵张，最后拧入挤压螺钉。见图2、3。

1.3.3 ALL重建 以重建ACL后外侧束的腓骨长肌腱远端作为ALL重建移植物，ALL股骨端起始点即ACL后外侧束股骨隧道出口（此时已用挤压螺钉固定后外侧束股骨端）；将移植物另一端从髂胫束深面、Gerdy结节的后外下方和关节囊之间引出，其胫骨侧骨隧道入口应紧邻Gerdy结节远端下方，平行向胫骨结节深面内侧钻取另一胫骨隧道，保证移植物埋入胫骨长度≥2cm。于屈膝0°位低张力（15-20N）收紧移植物远端，将编织缝线捆绑于ACL栓桩螺钉处，固定ALL移植物。见图2、3。

图1 股骨端特殊定位器

图2 ACL双束重建联合ALL重建技术示意图 a.冠状面；b.矢状面

1.4 术后处理

术后患者佩戴支具，将膝关节固定于伸直0°位；同期行半月板修复术者术后6周开始扶拐下地并部分负重，其余患者术后即可扶拐下地并完全负重行走。术后3周患者佩戴可调节角度的支具，在0°-90°范围内进行屈伸膝关节功能训练，并逐渐加大屈伸范围，6周时达屈曲120°、伸直0°。术后2个月患者完全脱离支具活动，开始开链运动和扰动性训练。术后6个月根据肌力和膝关节功能恢复情况决定患者能否跑步，10个月后允许可控性竞技体育活动，术后12个月重返伤前运动。

图3 骨隧道位置示意图 a、b.右膝关节轴位及矢状位CT示新制备股骨隧道（蓝色箭头）及原股骨隧道（红色箭头）；c.CT三维重建示后外侧束骨隧道在股骨外侧皮质出口（红色箭头）、ALL骨隧道在胫骨外侧皮质出口（蓝色箭头）、前内侧束在股骨外侧经Endo-Button悬吊固定位置（绿色箭头）；d.右膝关节MRI示ALL骨隧道（红色箭头）

1.5 疗效评价指标

所有患者在术前及术后各时间点均完成以下临床和功能测试，研究以末次随访测定结果为最终结局指标，随访时间≥12个月。①主观评价指标：国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm评分、Tegner评分。②客观评价指标：胫骨前向松弛度的静态、动态移位距离以及双侧松弛度差值（side-to-side difference，SSD）、轴移试验、Lachman试验、患侧伸膝肌力丢失比、单足跳跃试验差值。

其中，Lachman试验：Ⅰ度松弛，胫骨前移1-4mm；Ⅱ度松弛，胫骨前移4-12mm；Ⅲ度松弛，胫骨前移>12mm、无终末阻挡点。轴移试验：0级，无轴移现象；1级，滑动；2级，弹动或跳动；3级：绞锁或半脱位。胫骨前向松弛度的静态移位距离：膝关节屈曲90°位摄X线片，受30N前向牵拉力情况下胫骨前移距离，即为静态移位距离，其与健侧的差值即为SSD；动态移位距离由Opti-Knee步态分析系统测定。单足跳跃试验差值：嘱患者单足立定跳远，同一只脚落地，跳3次，记录最远距离，计算健、患侧差值。患侧伸膝肌力丢失比：测量健患侧伸膝肌力并按照以下公式计算丢失比，（健侧伸膝肌力－患侧伸膝肌力）/ 健侧伸膝肌力×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；等级资料比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。

二、结果

术后切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染、下肢静脉血栓形成、神经血管损伤等并发症。患者均获随访，随访时间12-30个月，平均19.1个月。末次随访时，患者均恢复至伤前运动水平，无膝关节僵硬及活动受限发生；IKDC评分、Lysholm评分、Tegner评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。胫骨前向松弛度的静态、动态移位距离均较术前明显改善（P＜0.05），且恢复至正常生理范围；SSD、Lachman试验、轴移试验、单足跳跃试验差值、患侧伸膝肌力丢失比也明显优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

随访期间均未发生移植物再断裂；2例轴移试验1级以及4例Lachman试验Ⅱ度松弛者，未诉膝关节不稳且运动功能正常，未再次手术。在与ALL重建相关的并发症中，仅1例出现股骨端挤压螺钉突出，于局麻下经原切口取出。见图4。

图4 患者，男，44岁，右膝关节ACL初次重建术后5年行翻修术，合并骨隧道扩大 a、b.术前MRI矢状位；c.术后2d侧位X线片；d.术后2d正位X线片；e.术后3d CT三维重建；f.术后1周MRI矢状位显示各骨隧道点位；g.术后1周MRI冠状位显示ALL骨隧道位置；h.术后2年MRI矢状位显示移植物情况良好；i、j.术后2年患者右膝关节功能，轴移试验0级，Lachman试验Ⅰ度松弛，活动范围0°～140°

三、讨论

本研究结果显示采用ACL双束重建联合ALL重建行ACL翻修，可以有效减少膝关节术后前向不稳和旋转不稳，末次随访时患者主观评分也较术前显著提升，患侧膝关节伸膝肌力已经接近健侧。根据一项纳入1205例翻修患者的多中心研究数据显示，患者术后2年IKDC膝关节主观功能评分为77分（61-86分），本研究绝大多数患者术后评分均优于此平均值。此外，本组末次随访时尽管有2例轴移试验1级以及4例Lachman试验Ⅱ度松弛患者，但患者无主观膝关节不稳定感，并且重返至伤前运动水平；出现上述临床试验阳性的原因可能是移植物存在部分吸收或骨隧道周围骨质有部分丢失，或是在早期康复锻炼中过多负重导致移植物的再长入和再血管化受阻。综上，采用该术式行ACL翻修后，患者膝关节功能在术后1年半左右接近正常，且未出现明显膝关节旋转不稳定。

综合近10年有关ACL重建翻修的研究结果，绝大部分患者翻修术后膝关节功能和稳定性不如初次重建术后，翻修手术中若只注重重建ACL结构，很难恢复膝关节原有运动学。目前大部分翻修手术均采用单纯单束重建，忽略了对前外侧复合体损伤的处理，这是导致翻修术后患者残留膝关节旋转不稳定的重要原因。近期，Alm等和Lee等比较了单纯单束重建ACL和单束重建ACL联合ALL固定术进行翻修的疗效，结果显示联合手术组患者术后Lachman试验、轴移试验以及SSD均优于单纯单束重建组，提示翻修术中修复膝关节前外侧复合体对于消除术后旋转不稳定的重要性。但在以上研究中，术后仍有3.3%-10.5% 患者轴移试验2级以上，我们分析这是由于单束重建严格意义上不属于解剖重建，即便修复了前外侧复合体也未恢复膝关节正常解剖稳定性和生物力学。本组术后无2级及以上轴移试验阳性患者，分析与ACL双束重建联合ALL重建可以最大程度恢复膝关节生物力学结构，进一步加强膝关节稳定性和获得更优膝关节功能有关，但此结论还需更大样本量的对照研究和生物力学研究进一步验证。

本组翻修术中ALL重建和ACL后外侧束重建采用同一腓骨长肌腱和股骨隧道，既满足了双束重建，又避免了与重建ALL的新股骨隧道重叠，同时与膝关节矢状面完全垂直。根据文献建议，ALL重建应尽可能接近解剖重建，否则会因为其张力低而成为无效重建。本组术中我们在直视下寻找关节外股骨外上髁后上方的解剖位点，并使用特殊定位器完成Outside-in的骨隧道建立，既保证了ALL股骨起始点的精准，也保证了后外侧束骨隧道中心是附丽点中心。但后续还需要大量解剖学研究、生物力学研究以及临床试验来明确ALL重建的最佳手术方式与固定位置。综上述，采用ACL双束重建联合ALL重建术行ACL翻修，可以明显改善患者膝关节功能，减少胫骨前向松弛度，防止术后前外侧旋转不稳定。但是本研究为单队列研究，缺少与单纯 ACL双束重建翻修患者的疗效比较；本组选择术前轴移试验1级及以上患者联合ALL重建，对于术前无前外侧旋转不稳定患者是否需要合并ALL重建，有待进一步研究；本研究样本量较少，且为回顾性研究，结果可能存在偏倚。

参考文献 ：略