皮瓣移植术是修复四肢皮肤软组织缺损的常用治疗方法，皮瓣转移后，供区往往残留新的可以接受游离皮片移植的新鲜创面。手背、前臂和小腿部供区创面由于皮肤的松弛臃肿，部分病例可以直接缝合封闭创面，但大多数创面需要植皮覆盖。

临床应用游离皮片移植打包加压固定，拆除加压包成活后的皮片中央往往形成较深凹陷压痕，需要较长时间恢复，偶有皮片坏死发生。

植皮坏死的原因分析：

1，创面处理不到位，创面不够新鲜，存在感染或坏死组织。

2，加压不确切，皮片与基底之间存在水平微动。

3，术后出现积血或积液，阻碍毛细血管垂直长入。

因此，作者设计了改良植皮的方法，即缝合打包跨供区加压法修复皮肤软组织缺损。

1. 手术方法

完成皮瓣转移后，残留创面彻底止血。根据创面部位、形状及大小，选择合适供区切取全厚皮片，供皮区直接缝合。修剪合适大小全厚皮片，置于创面，间断缝合覆盖创面，剪短缝合线尾。制备加压碎纱布包，垫衬凡士林纱片压于皮片上，沿皮片周缘外0.5～5cm，跨供区3-0缝线对称交替缝合加压固定纱布包，最后缝合尾线与第一针线尾打结固定。

（视频）

2. 术后处理

术后7～10d拆除加压缝合线，去除加压纱布包，酒精消毒后，无菌纱布团继续加压包扎1周，1周后拆除所有缝线。指导功能练习，弹力绑带适当加压包扎4周。

3. 病例详情

图1 手背皮肤缺损设计骨间动脉皮瓣转移修复创面

图2 修复创面及植皮后外观

图3 缝合打包跨供区加压法植皮修复后外形

图4 创面及供区皮肤愈合后外形满意

4. 讨论

四肢外伤、肿物或瘢痕切除后创面常需皮瓣转移覆盖，皮瓣供区往往形成新的可以接受游离皮片移植的新鲜创面。术中术者的关注点常放在皮瓣的切取和转移上，确保皮瓣顺利成活。往往对皮瓣供区植皮方式和效果关注不够，植皮成活效果及是否存在并发症直接关系到患者满意度高低。

（1）皮片供区的选择

面积>3cm×3cm创面在腹股沟区切取全厚皮片用于移植，腹股沟区直接缝合闭合创面。小面积缺损可以在腕横纹区、肘横纹区切取，供皮区直接缝合闭合创面。若手指掌侧皮肤缺损创面，可选择足拇趾趾腹腓侧或足底内侧全厚皮片移植，供区直接缝合闭合创面，术后皮纹及肤色接近，耐磨性佳。

（2）缝合打包跨供区加压法植皮的优点

①加压均匀。传统打包方法往往造成皮片中心部位压力较大，周边区域被缝线拉高悬起，失去加压作用。

②成活后外形美观。应用跨供区加压，皮片表面和皮片周缘压力一致，皮片各个位置成活质量相同。传统加压方法拆除纱包往往造成植皮中心区压迫凹陷畸形，需要较长时间恢复。

③拆除缝线方便。缝合打包法打包线共1根，且缝合时每针均不在皮肤上打结，拆线后皮肤不会残留打结勒痕色素沉着，拆线时容易抽出，患者没有拆线导致的疼痛感。

④有效防止包下积血。跨供区加压法纱布包下不会产生死腔，同时均匀加压具有止血作用。传统打包方法，常常造成中心加压有效，周边悬空积血。

⑤费用低廉。目前植皮区加压方法中，VSD的疗效已得到广泛认可，可以提供均匀加压，同时可以及时引流皮下积液，但负压吸引技术应用人工皮及负压吸引费用较高，而且需要连接负压吸引装置，术后患者活动不便。

（3）手术注意事项

①皮瓣转移后残留的创面必须彻底止血，不能利用打包加压达到止血目的。

②缝合打包时，第1针预留一定长度线尾备用，最后打结。

③每缝合1针均需拉紧加压，防止加压不均匀。

④缝合时尽量沿纱布包直径对角缝合，增加打包稳定性。

⑤植皮面积较大时，皮片中部戳多个小孔，可有效引流，防止皮片下积血积液影响皮片成活；1根缝线长度不够时，可以在缝线用尽时，打结接上第2根线继续缝合打包。

⑥缝合每1针时，进针出针距离3～5 mm，深达皮下。缝合组织过深可能缝合皮下静脉和皮神经，缝合过宽拆线时痛感增加。

⑦拆除缝线后，需要继续加压包扎1周时间，防止成活皮片水肿，促进新生血管改建。

（4）临床典型病例：

缝合打包跨供区加压法植皮加压固定可靠，术后皮片成活质地柔软，色素沉着轻，挛缩发生较少。本术式操作简便、安全，植皮成活率高，术后外形满意，是一种较为实用的方法。

参考资料：

来源：中国骨与关节损伤杂志2015年7月第30卷第7期

作者：张文龙，赵刚，马爱国，侍朋举，张铁山，徐华，李亮，朱鹏飞

医院：唐山市第二医院手外科