一个医生眼里的脊柱微创

2021-12-09    点击量:1335 我要说

来源:北京协和医院骨科边焱焱

微创是外科医生一直追求的

外科一直是以创伤为代价来治疗疾病的,无论是像甲状腺肿瘤或者体表肿物等切除增生的新生的东西,还是在像关节置换一样进行重建,都是会对机体造成一定的创伤,因此在有效切除病灶的同时,对正常组织进行更好的保护就成为大家所关注的。

所以微创一直是外科医生毕生追求的目标,从而也就有了从既往大开刀的开放手术向内镜方向发展的各种术式,包括像胸腔镜、腹腔镜、膀胱镜、尿道镜、宫腔镜等等,除了以上,连内镜通道的建立也从人为建立到选择自然孔道,如经脐,经阴道、经尿道、经鼻腔等等。

微创并不代表无创

本身微创并非无创,且对于个体来说,人体的自我愈合能力是恒定的,皮肤软组织一般两周,肌腱等损伤要4-6周,伤筋动骨100天,这个规律不会因为手术方式或者切口的大小而改变,所以忽略正常规律过分强调微创以及由此获益的早活动、早恢复日常工作等值得商榷。

微创的修旧如旧VS开放的推倒重来

对于脊柱这个承担人体重量的中轴骨,微创可以更多的保留人体的正常结构,避免像开放手术一样造成更多的破坏,保留脊柱本身的运动单元,本身也是不用内固定的,这也是微创的意义所在,所谓新三年,旧三年,缝缝补补又三年,微创就如同修复文物,要修旧如旧,是在古董店里逮老鼠,既要把老鼠(椎间盘)抓住,又不能碰到贵重的东西,最终还是你自己的结构,整体感受相对保留。

而开放手术如同拆迁盖大楼,拆掉一个旧时代,创造一个新环境,包括局部压迫,包括原来的侧弯、后凸、平背等等,通过减压固定,并通过对固定棒的预弯来恢复腰椎的生理曲度,这中间就会因为弯棒的程度不同,导致腰椎前凸的重建和你自身相同或者不同,需要人体未固定的部分来重新和这个地方相互适应,所以会有术后觉得后背不适,(也有部分是剥离椎旁肌导致的瘢痕以及失去神经支配导致的)。


微创的优缺点

微创本身手术创伤小,出血少,对整个机体影响小,术后不用输血,疼痛程度低,术中视野放大多倍,对于病变观察清晰等优点就不再说了,重点说一下大家一致关注的复发和固定的问题。

椎间盘局部纤维环等破口的愈合需要时间,早期活动会导致愈合减慢或不愈合,这也是造成复发的原因之一,而开放减压内固定术后因为有螺钉固定,局部属于刚性稳定结构,有的患者还做了椎间融合,将原有间盘完全切除,所以也就不存在局部间盘再突出的问题了。但损失了一个可以活动的脊柱单元,同时由于固定,导致上下节段应力增加,加速了邻近节段的退变,假以时日,会有新的退变性疾病出现。

脊柱微创的局限性

打个不恰当的比方,脊柱微创就如同狙击枪,瞄准的是一个点,术前要求能够精准的判断在一系列不正常的影像学资料中和疾病的症状和体征相对应的那个罪犯,这样才能镜到病除;而开放手术如同冲锋枪,一扫一大片,对于所有可能的罪犯实行宁可错杀一万不可放过一个的策略,所以常常看到对于影像学有改变的区域实行减压固定融合。

所以对于单一节段病变或者多阶段病变基础上某个病变突出能够明确的微创效果确切,而对于多阶段脱变均较严重的,考虑到微创的效率还是推荐开放手术,微创本身只是给患者提供了一个更多的治疗选择,微创和开放并不矛盾和对立。

客观对待手术方式,选对合适的适应证,才能获得良好的效果。

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