来源：《脊柱脊髓损伤修复学》

主编：程黎明

(一)深静脉血栓的预防措施

静脉血栓形成是急性脊髓损伤患者发病和死亡的主要原因。创伤性脊髓损伤患者更容易发生血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺栓塞。它们常常呈现Virchow(Virchow三角理论)所描述的危险因素：肌肉麻痹和不动导致的血流淤滞、瞬时凝血因子和血小板聚集异常导致的高凝状态及内皮损伤。

完全性脊髓损伤、高龄、吸烟、肥胖、下肢骨折等相关损伤、血栓栓塞病史和凝血功能障碍、充血性心力衰竭或肿瘤等合并症进一步增加了静脉血栓栓塞的风险。

急性脊髓损伤中深静脉血栓的发生取决于患者的预防措施。有预防措施的静脉血栓发生率为6%～14%，无预防措施的发生率为50%～100%。肺栓塞的总体发生率为8%～14%。损伤后2周内发生率最高，早在损伤后72小时就可观察到相关症状。血栓栓塞性疾病在儿童脊髓损伤患者中很少见，但在青少年中的发生率与成人相似。

深静脉血栓可导致肺栓塞和死亡，因此预防措施至关重要。预防方案包括使用间歇性加压装置、弹力袜、华法林、肝素或低分子量肝素。在某些情况下，可能需要使用下腔静脉滤器。如果无明显出血倾向，可立即进行抗凝治疗。除非有低分子量肝素的明确禁忌证，如活动性出血、血小板减少症，肝素可作为预防深静脉血栓形成的预防用药。

一些外科医生和重症监护医生担心脊髓出血的风险，不愿在脊髓损伤的早期开始抗凝治疗。如果在损伤早期对低分子肝素的使用有所担忧，可以使用血管超声检查、间歇性加压装置和弹力袜等，但需要注意的是，血管超声检查成本高，且不能检测到大量的小腿血栓形成。对于高危人群，如完全性四肢瘫痪伴股骨骨折，不能使用肝素，可考虑使用下腔静脉滤器。后期在康复阶段，可采用低分子量肝素预防深静脉血栓形成。

除非有禁忌证，否则应立即放置机械加压装置，并在72小时内开始化学预防。如果下肢外伤影响到弹力袜或机械加压装置的使用，可考虑使用脚泵。如果静脉血栓栓塞预防措施在损伤3天后才启动，在放置加压装置之前，可以进行双下肢的超声扫描，以排除深静脉血栓形成。

化学预防通常用普通肝素(5000IU tid)或低分子量肝素进行。不完全性脊髓损伤的患者继续药物治疗8周。完全性脊髓损伤和其他危险因素如下肢骨折、既往有血栓形成病史、癌症、充血性心力衰竭、肥胖、年龄超过70岁或存在下腔静脉滤器且有高风险血栓栓塞症病史的患者应接受12周的化学预防治疗。

不合并静脉血栓栓塞症危险因素的患者，在脊髓损伤后应继续预防治疗8～12周，因为在此之后发生静脉血栓的风险会显著降低。对于下肢运动功能未受损伤的患者，可以提前停止预防治疗，因为他们出现静脉血栓栓塞的风险较低。低剂量肝素治疗不建议单独用来预防深静脉血栓，也不建议单独使用口服抗凝剂预防深静脉血栓。

当患者的出血控制稳定后，低分子量肝素应在所有患者中尽快开始使用。颅内出血、脊柱血肿或血胸是使用抗凝剂的禁忌证，但如果出血控制稳定后，可适当使用抗凝剂。根据药物的半衰期，应在择期手术前数小时停止抗凝药物预防血栓。当需要急诊手术时，可给予人鱼精蛋白中和肝素或低分子量肝素。如果出血得到控制，可在术后24小时恢复低分子量肝素预防治疗。

下腔静脉滤器不推荐作为常规预防措施，但对于不能进行抗凝治疗或不使用抗凝剂和机械加压装置的患者，建议使用下腔静脉滤器。只有在活动性出血预计持续时间超过72小时才应考虑下腔静脉滤器，出血稳定后应尽快开始使用抗凝剂。虽然下腔静脉滤器在预防外伤患者肺栓塞方面的疗效已经得到证实，但放置下腔静脉滤器有潜在的风险，因滤器位置不当和滤器开放失败导致的早期并发症包括术后出血、血管穿透；晚期并发症可发生在放置下腔静脉滤器后数周至数月，可能包括腹腔内侵蚀、下腔静脉血栓形成、静脉淤血和下腔静脉滤器远端迁移。有研究表明，腹肌张力丧失和使用“四肢咳嗽”动作辅助咳痰可能会增加脊髓损伤患者下腔静脉滤器迁移的风险。临时滤器可能更合适，因为在长期随访观察中，永久性滤器与26%～36%的深静脉血栓发生有关。

无论是药物治疗还是手术治疗，应同时采取其他预防措施。如确诊为深静脉血栓，48小时内不应活动患侧下肢，直至给予适当药物治疗。脊髓损伤患者如长期不动，因病或手术再次入院，应恢复深静脉血栓预防措施。一旦患者病情稳定，应尽快开始主动运动和被动运动。

(二)深静脉血栓的诊断

深静脉血栓的临床特征包括单侧腿部水肿、小腿直径增大、局部触痛和(或)低热，但即使没有这些症状，也可能发生深静脉血栓。如果急性脊髓损伤患者突然出现呼吸急促、低血压、心动过速、胸痛或不明原因的缺氧，应立即考虑肺栓塞。深静脉血栓形成的诊断或筛查通常需要超声检查。肺栓塞的诊断性检查包括通气灌注扫描、心电图和胸部CT检查。检测D-二聚体水平的特异性较低，但对静脉血栓栓塞的阴性预测价值较好。

(三)深静脉血栓的治疗方法

对于已知深静脉血栓的患者，应立即开始使用低分子量肝素进行抗凝治疗。因为与普通肝素相比，低分子量肝素安全性和有效性更高。华法林的初始剂量为每天5～10mg，与肝素联用，华法林治疗4～5天后停用肝素。通过检测国际标准化比值(international normalized ratio，INR)调整华法林剂量，使INR主要维持在2～3的推荐治疗范围内。最佳治疗时间尚不清楚，但对于已知的深静脉血栓形成患者，抗凝治疗要持续3～6个月。对于已确诊的肺栓塞患者，要持续6个月。

(唐佩福 朱行飞)