本文引自：张晓萌，陈建海 . 肩肘外科新进展[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志 ,2021,9(3)：268-272.

本文回顾了 2019 年 2 月至 2020 年 3 月与肩肘手术相关的最有影响力的研究，其中包括临床和基础科学。

一、肩袖修复术

对于最常见的肩关节疾病，选择非手术治疗还是手术治疗是至关重要的。很少有研究以前瞻性随机方式对患者进行纵向随访并比较治疗结果。Moosmayer 等进行了一项前瞻性随机研究，比较了手术治疗和非手术治疗慢性全层肩袖中、小撕裂的效果，并评估了术后10年的结果。作者认为，根据美国肩肘外科医师评分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)、ConstantMurley 评分和疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale， VAS)的评估，肩袖修复术后10年能提供更好的肩关节功能。从非手术组转到手术组的患者 Constant-Murley 评分明显低于一期修复组。术后10年，尽管两组患者都有显著改善，但一期修复的效果手术组优于非手术组。Ranebo 等进行了一项前瞻性随机研究，比较了手术和非手术治疗急性创伤性肩袖小撕裂。术后12个月，两组间的 ConstantMurley 评分、西安大略肩袖指数(western ontario rotator cuff index，WORC)和疼痛数字评分法评分没有差异。作者发现6.5%的撕裂在修复后没有愈合，而29%的肩袖撕裂有进展，即有超过5cm的撕裂破口增大。尽管作者报道了两种治疗方法之间的等效性，但短时间内大量肩袖撕裂进展的情况值得关注，因此本研究结果支持对这些小撕裂进行手术修复以防止撕裂扩大。一般来说，对于年轻人(<65岁)和活动量大的患者，应考虑对急慢性中、小肩袖撕裂进行一期修复。

对于新近出现症状的肩袖撕裂患者是否进行手术修复也同样不清楚。Keener 等对无症状退行性肩袖撕裂患者进行了前瞻性评估，以决定是否进行手术修复。在队列中，169例新出现症状的撕裂患者中有48例接受了手术治疗。手术干预与监测期间内的疼痛进展、年龄、疼痛加剧、功能下降和对侧手术史有关。撕裂特征(撕裂的尺寸或增大)与是否决定进行手术无关。作者的结论是，在先前无症状的肩袖撕裂出现新症状时，患者的特征比解剖因素更能预测手术。

肩袖撕裂的最佳修复方式在外科医生中仍存在争议，因为比较当前修复方式的高水平研究并不常见。Yamakado进行了一项前瞻性随机研究，在该研究中，他们对比了使用三线锚钉的内移单排修复和双排缝合桥修复治疗中等尺寸冈上肌撕裂。作者报道了内移单排修复和双排修复的可比愈合率(分别为2.1%和 6.5%)，尽管双排修复的内侧肩袖失效率较高，而单排修复的深层不全愈合率也较高。一般来说，对于中等大小的冈上肌撕裂，两种修复方法都是很好的选择。Ma等在一项随机对照试验中评估了单排修复术中单排缝合跨距增强技术的效果。他们比较了标准单排修复和单排缝合跨距增强技术修复治疗大面积肩袖撕裂。采用单排缝合跨距增强技术修复的再撕裂率明显低于非单排缝合跨距增强技术的再撕裂率(14%和47%，P=0.002)。单排缝合跨距增强技术是一种简单的方法，可以提高巨大肩袖撕裂修复的愈合率。

据报道，使用组织移植物填充可以改善肩袖修复术后的愈合率。在一项前瞻性随机研究中，Avanzi等比较了单排修复与使用猪脱细胞真皮补片的单排修复。在次年，根据磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)和功能结果评估患者的愈合情况。作者报道补片组的愈合率为97.6%，而非补片组的愈合率为59.5%。补片组Constant-Murley评分在术后12个月优于单排，术后24个月两者无差异。作者得出的结论与未采用补片的单行修复相比，用猪脱细胞真皮补片的单排修复可改善愈合率和强度。

富血小板血浆在肩袖修复中已被广泛研究，是可用于提高治愈率的生物制剂之一。关于手术修复时富血小板血浆的实用性存在信息冲突，大多数人认为这不能提高愈合率，即使产生积极效果，富血小板血浆的使用也不可能符合成本效益。Snow等进行了一项随机对照研究，以评估术后应用富血小板血浆对功能结果和愈合的影响。作者确定，修复后10~14d延迟应用富含白细胞的富血小板血浆并不能改善关节镜下肩袖修复后的功能或愈合率。 Schwitzguebel等评估了富血小板血浆在没有修复冈上肌时对肩袖层间撕裂的作用。在一项前瞻性随机试验中，他们比较了生理盐水和富血小板血浆注射液，发现与生理盐水相比，富血小板血浆与更好的肌腱愈合或改善临床评分无关。根据这些数据，富血小板血浆在治疗肩袖撕裂方面的用途有限。

肩袖修复后的疼痛管理具有挑战性。肩关节置换术后已使用布比卡因脂质体缓解疼痛。在一项随机对照研究中， Sethi等比较了关节镜下肩袖修复后局部注射布比卡因脂质体和肌间沟阻滞的使用情况，评估术后的疼痛评分和阿片类药物需求。作者报道，布比卡因脂质体组在术后第1天和第2天的疼痛评分较低，并且在5d内减少了麻醉药的用量，使麻醉药的总消费量减少了64%。结果表明关节镜下肩袖修复后加用布比卡因脂质体可减轻疼痛和麻醉药消耗。

糖皮质激素注射剂可在术前和术后用于肩袖修复。围手术期注射糖皮质激素是否对感染和对愈合有负面影响。在一项前瞻性随机试验中，Kim等评估了肩袖修复后2个月关节腔内注射糖皮质激素，并与注射生理盐水比较。糖皮质激素组在3个月时的疼痛和ASES评分更好，但术后6个月没有差异。两组之间的愈合率或并发症也没有差异。术后早期注射糖皮质激素似乎不会增加再撕裂的风险，并且在术后早期改善活动度和预后方面可能是安全有效的。

肩袖修复后的术后制动可能对愈合率、疼痛和临床结果有显著影响。Ghandour等进行了一项前瞻性研究，他们比较了在肩袖修复后疼痛和功能结果方面使用外展支具和防旋支具的情况。作者报道，在术后一年内的任何时间点，疼痛、Constant-Murley评分或强度均无差异，根据所用吊带支具的类型，疼痛或结局无差异。

使用X线片测量肩关节盂峰角(critical shoulder angle，CSA)和肩峰指数来确定是否存在肩袖撕裂仍是一个有趣的话题。在对174例有或无肩袖撕裂患者的评估中，Tang等确定了每位患者的 CS和肩峰指数，并将这些发现与是否存在肩袖撕裂相关联。使用Suter-Henninger标准对X线片进行评估，以根据该标准确定前后位X线片是标准的还是非标准的。仅27%的X线片符合标准的前、后位 X(A1和C1型)的摄片要求。仅在符合X线摄片标准(分别为39°和 30°)的组中，曲线下面积为0.86，截断值为33°，CSA才显著高于对照组。在不符合这些标准的组中，CSA没有可预测性。借助高质量的前、后位X线片，CSA可以预测肩袖疾病，但对非标准X线片来说可能没有帮助。

二、肩关节不稳定手术

关于复发性肩关节前方不稳定最佳手术方案的决策仍然具有挑战性。3个主要治疗方案是开放Bankart修复、关节镜下Bankart修复和Latarjet手术。Bishop等使用前瞻性收集的多中心数据库研究了术前因素对手术治疗选择的影响。Latarjet手术的选择与症状持续时间更长、脱位次数多、翻修手术、参加高风险运动和骨丢失有关。手术史是开放或关节镜下Bankart修复的唯一预测指标。

流行病学研究对确定疾病的自然病史非常有帮助，而我们对肩关节不稳定的理解传统上是依赖瑞典和美国的军事研究报告。Leland等通过一项研究补充了这些信息，他们在研究中使用了超过500 000例患者的地理数据库。作者确定了40岁及以下的肩关节前方不稳定患者。他们认为，采用非手术治疗时，平均随访10年，15岁及以下的患者和16~20岁的患者分别具有39%和47%复发不稳定的机会。16~20岁的患者手术干预率和手术后复发率最高(分别为40%和 25%)。与其他年龄组相比，年龄在31~40岁的患者复发不稳定的可能性为18%，但发生症状性关节炎的发生率最高(16%)。这些数据支持瑞典进行非手术治疗后复发的自然历史数据，可用于支持40岁及以下的肩关节前方不稳定患者的决策。

许多作者报道了关节镜下修复肩关节前方不稳定的长期结果，有些研究支持这些持久结果，而另一些研究则提示更高的失败率。Yapp等在一项随机试验中报道了患者的长期随访情况，该研究在治疗初次肩关节前脱位时将关节镜下 Bankart修复与关节镜冲洗术进行了比较。与关节镜下Bankart修复相比，关节镜冲洗术平均随访14年会导致更高的复发性脱位率(分别为12%和47%)。关节镜冲洗组中有28%进行了翻修手术，而关节镜下Bankart修复组中只有 9%进行了翻修手术，差异有统计学意义(P=0.048)。反复不稳定与功能恶化有关。总体而言，关节镜下 Bankart 修复与长期预防复发性不稳定和单纯脱位的年轻患者的功能预后相关。

肱骨侧和肩胛盂侧的骨丢失对前方关节盂不稳定的治疗有重要影响。制定有关基于骨丢失治疗方案的指南对于优化结果和降低风险至关重要。Dickens等[21]通过一项前瞻性研究进一步探讨了骨丢失和不稳定之间的关系，在该研究中，他们评估了首次和反复脱位时与单个不稳定事件相关的骨丢失量。作者发现，年轻运动员患者(平均年龄20岁)首次脱位与6.8%的关节盂骨丢失有关。在复发性不稳定的情况下，入组时的总骨丢失平均10.2%，在随后的不稳定事件中平均22.8%。意识到初次脱位以及随后脱位中明显的肩胛盂前方骨丢失，可能支持对初次脱位的年轻运动员患者采取更激进的治疗方法，以防止再次发生伴有复发性脱位的骨丢失。

在肩关节不稳后无论采用非手术治疗还是手术治疗，恢复到相同或更高水平的运动是确定治疗成功与否的常用指标之一。Shanley等进行了一项前瞻性队列研究，以确定恢复运动并完成下一个完整赛季的机会不会因肩关节前方不稳定的运动员受伤而造成额外的时间损失。作者认为，未经手术治疗的运动员在至少1个完整的赛季中有85%的时间成功返回先前的运动而没有受伤，而经过手术治疗的患者有72%的时间返回运动。与持续半脱位的患者相比，完全脱位的患者返回先前运动的可能性较小(分别为89%和26% ;P=0.013)。作者得出的结论是，无论运动类型或受伤类型如何，大多数运动员在进行非手术治疗后都能恢复比赛，不会因肩部受伤而浪费额外的时间。因此，对于肩部不稳定的年轻运动员，不宜采取积极的手术治疗来防止在接下来的赛季中损失运动时间。

单纯关节镜下Bankart修复的作用因中长期复发率较高的报道而受到质疑。Thomazeau等评估了基于不稳定严重指数评分的术前患者治疗选择是否可以通过识别与复发相关的预测因素来帮助改善预后。作者报告不稳定严重指数评分是多变量分析中唯一的预测因素，分数≤ 2的复发率为10%，而分数为3分或4分的复发率为35.6%。生存曲线显示9年评分最高为2分的患者在4年后没有新发的脱位。作者得出的结论是，对于不稳定严重指数评分最高为2分、低复发率长达9年的患者，单纯关节镜下修复不稳定是一个合理的选择。

如果骨丢失且肩关节不稳定，可以使用多种技术进行前关节盂重建。Latarjet 手术和髂骨植骨是前关节盂缺损的两种手术治疗选择。Moroder等在一项前瞻性随机研究中比较了这两种技术。作者的结论是这两种方法有相似的功能结果和并发症发生率。在髂骨植骨组中有27%的患者发现了供体部位的感觉障碍。 Latarjet术后发现内旋功能更差。在最近的随访中，两种术式对于肩盂骨重建的效果类似。作者得出的结论是，对于伴有骨丢失的肩关节前方不稳定，这些手术在临床和影像学结果方面没有差异。

三、解剖型和反式肩关节置换术

尽管技术比较的前瞻性随机研究相对较少，但解剖型全肩关节置换术后肩胛下肌修复的研究已得到广泛研究。 Lapner等进行了一项随机对照试验，他们在解剖型全肩关节置换术中比较了肩胛下肌腱切断术和肩胛下肌腱止点剥离术。作者报道，对于肌腱切断术，超声扫描的愈合率为72%，止点剥离术为71%，两组之间的内旋肌力或功能结果评分无明显差异。在肌腱切断术组中，100例患者中有2例因肩胛下肌腱修复失败导致肩关节前方不稳定。总体而言，我们发现这两种技术是等效的。因此，建议外科医生根据具体情况选择合适的肩胛下肌腱切断方法。

反式全肩关节置换术的结果中，对肩盂侧和肱骨侧的多种植入因素已进行了评估。肱骨颈干角的变化可能影响活动度、肩胛切迹和不稳定性。在一项前瞻性随机研究中， Gobezie等比较了在反式全肩关节置换术中，颈干角为135°或 155°且没有其他假体差异的肱骨柄。各组的活动范围或不稳定性没有差异，但在颈干角为155°的组中有58%的病例出现肩胛切迹，而颈干角为135°的组中为21% ，两组之间有显著差异(P=0.009)。作者得出的结论是，对于没有外移的中立位盂球体，135°颈干角设计能够显著减少肩胛切迹，而不会增加并发症发生率。 Torrens等在一项前瞻性随机试验中评估了偏心较小的盂球体与不偏心的较大盂球对肩胛切迹发生的影响。作者比较了向下方偏心的38mm盂球体和42 mm的盂球体，发现偏心较小的盂球体的肩胛切迹发生率为34%，而 42mm盂球体的肩胛切迹发生率为17%，而这种差异也并不明显。这些结果表明，偏心较大的盂球体可能比偏心较小的盂球体更受欢迎。

肩关节置换术后感染仍然是最常见的术后早期并发症之一，痤疮丙酸杆菌占感染的50%以上。术前使用过氧化苯甲酰已被证明可以减少肩关节置换术时的总细菌负荷。Heckmann等进行了一项前瞻性研究，使用真皮打孔器评估局部克林霉素和过氧化苯甲酰在手术前3d(与对照组相比)对痤疮丙酸杆菌发生率的影响。痤疮丙酸杆菌在33%对照部位、8%使用过氧化苯甲酰的部位、17%使用克林霉素的部位以及17%联合使用过氧化苯甲酰 - 克林霉素的部位生长。总体而言，在接受治疗的上肢之间细菌数量没有差异。现有研究表明，局部使用克林霉素和过氧化苯甲酰治疗无法从真皮层根除痤疮丙酸杆菌，但由于样本量较小，因此无法确定治疗是否具有显着效果。Stull等也进行了一项前瞻性随机对照试验，评估在接受肩部手术患者的标准皮肤制剂中加入3%的过氧化氢来减少痤疮丙酸杆菌的局部治疗。钻孔活检也被用于确定向制剂中添加过氧化氢的效果。作者报告，过氧化氢组中17%的患者、传统制剂组中34%的患者痤疮丙酸杆菌培养呈阳性，这两组之间有显著差异(P=0.033)。Chalmers等也进行了一项前瞻性研究，评估过氧化氢与传统皮肤制剂相结合在初次全肩关节置换术中对培养物的影响。他们报告，过氧化氢组的关节中阳性培养物明显减少，大多数阳性培养物是痤疮丙酸杆菌。这些数据支持将过氧化氢添加到标准皮肤制剂中，因为它风险低，并且可以减少痤疮丙酸杆菌的污染。

对于复杂的老年肱骨近端骨折，使用反向全肩关节置换术治疗一直存在争议，一些报道显示与非手术治疗的结果没有差异，而其他报道显示反向全肩关节置换术有明显好处。Lopiz等进行了一项前瞻性随机试验。在该试验中，他们比较了80岁以上肱骨近端三部分和四部分骨折患者的反向全肩关节置换术和非手术治疗的疗效。12个月时，反向全肩关节置换术组的VAS评分(0.9)低于非手术组(1.6)，但其他结果评分没有差异。尽管该研究没有提供关于高能量损伤的信息，包括头劈裂骨折或骨折脱位，或关于80岁以下的患者可能与非手术治疗相比从反向全肩关节置换术中获益，但该研究支持对大多数老年三部分和四部分肱骨近端骨折进行非手术治疗。在一项前瞻性试验中，Fraser等比较了锁定钢板固定和反向全肩关节置换术治疗65~85岁关节内移位的肱骨近端骨折患者。2年时，反向全肩关节置换组的Constant-Murley评分明显优于切开复位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF)组。这些数据表明，在老年人移位性骨折中，如果考虑手术，反向全肩关节置换术可能会带来更好的结果。

反向全肩关节置换术后的康复方案已引争议，一些外科医生以减少不稳定为目的限制运动，而另一些医生则倾向于早期运动。在一项前瞻性随机研究中，Hagen等评估了术后制动6周(无活动度，佩戴前臂吊带)与即刻接受主、被动活动并在忍受范围内放弃佩戴前臂吊带。他发现两组在3个月时的屈曲和外展都有改善。两组在任何术后指标上均无显着差异，包括术后1年的活动度或ASES评分。并发症发生率、肩胛切迹或麻醉剂使用率也没有差异。延迟活动并配搭前臂吊带似乎并没有带来更大的益处。因此，可以考虑早期活动并放弃配搭前臂吊带以使功能早日恢复，并且不会显著增加术后风险。

四、肘关节手术

肱骨远端骨折的最佳治疗方法仍存在争议。Dehghan等报道了一项随机临床试验的长期随访，该试验比较了切开复位内固定术和全肘关节置换术在老年肱骨远端粉碎性骨折患者中的治疗效果。术后平均随访12.5年，全肘关节置换术组的再手术率为3/25，切开复位内固定术组的再手术率为4/15。两者的差异并不明显。因此，作者得出结论，从长远来看，全肘关节置换术仍然是这种损伤的有效治疗方法。最佳方法也仍存争议。Singh等对粉碎性，肱骨远端关节内骨折的切开复位内固定术的最佳手术方法进行了前瞻性比较研究，其中包括 27例通过肱三头肌旁入路进行固定的患者和24例通过尺骨鹰嘴截骨术进行固定的患者。两组之间的活动度、患者报道的结局或并发症发生率均无显著差异。但是，对于那些严重关节内粉碎的C3亚型患者，接受肱三头肌旁入路患者的活动度明显比接受尺骨鹰嘴截骨术的患者差。尺骨鹰嘴截骨术仍然是严重关节内粉碎骨折的推荐方法，但其他骨折都可以通过肱三头肌旁入路进行治疗。

肱骨外上髁炎仍然是最常见的肘部损伤，但幸运的是，非手术治疗绝大多数病例有效。Kroslak等进行了一项随机临床试验。在该试验中，他们将弹力支具与安慰剂支具进行了比较。尽管两组在所有测量结果方面均得到改善，但短期内(2~12周)使用弹力支具后静息时疼痛频率、静息时疼痛程度以及患者评定的总体肘关节功能明显更好。因此，建议将弹性支具作为肱骨外上髁炎非手术治疗的一部分。

在青少年棒球投手中，人们仍然担心上肢受伤的可能性。Holt等使用连续MRI研究对12~15岁的小联盟球员进行了前瞻性研究。大多数(58%)运动员的MRI检查结果存在异常，而在80%的运动员中，继续进行棒球比赛的研究过程中这些检查结果逐渐恶化。作者发现，全年比赛是肘部压痛和MRI异常进展的重要预测指标。对待年轻运动员，外科医生不妨阻止青少年投手全年比赛。

参考文献：略