作者：朱承跃 张伟

单位：杭州市中医院

随着人口老龄化的加速发展，退行性颈椎管狭窄越来越多，由此引发的脊髓型颈椎病是颈椎病中最严重的一种类型，大多需要手术治疗。

传统的开放手术存在肌肉剥离范围大、出血多、手术时间长等缺点，高龄患者常常难以耐受。脊柱后路内镜手术已成熟应用于神经根型颈椎病的治疗，而对于脊髓型颈椎病的后路内镜下治疗，文献报道暂不多见，本文选读数篇具有代表性的论文，供同行参考。

一、单孔同轴内镜技术

华盛顿大学的神经外科医生Dr Carr^[1]于2019年报道了10例患者应用6.9mm椎间孔镜采用椎旁入路进行的颈椎后路减压手术；患者平均年龄70.2岁，平均出血量不到10ml，平均手术时间93.7分钟/节段，平均住院时间1.2天。

文章指出单孔内镜下行脊髓后路减压手术，医生必须良好的控制工作套管、操作器械和镜头，因此学习曲线较长；术中水压约40mmHg，棘突基底部需磨除相当多的骨质来为“越顶技术”创造空间。手术临床疗效相当满意，仅有1例患者出现一过性SEP和MEP消失的情况，没有严重神经并发症的发生。

重庆医科大学第二附属医院邓忠良教授^[2]于2020年介绍了一种新的后路内镜手术来解决脊髓前方的压迫，称之为“锚定+战壕”技术。该技术应用2mm克氏针锚定后，环锯在侧块表面环形标记，应用3mm磨钻向椎弓根头、内侧磨除，至椎弓根根部与椎体后缘交界处，探钩确认位置后，继续磨除部分椎体后壁制作“战壕”，使用篮钳咬除后纵韧带暴露突出的髓核组织，髓核钳取出致压物，充分减压硬膜囊。

入组的16例患者平均手术时间95.44min，术中出血量几乎可以忽略不计(negligible)，平均住院日5天，临床效果良好并且没有手术相关并发症的发生。该技术暂时牺牲了椎弓根内侧壁的1/2-2/3部分(远期随访仍可以再生)，为工作通道创造空间，但避免了前路融合手术需永久丧失运动节段的缺点。

河北医科大学第三医院脊柱外科张为教授^[3]2019年报道了10mm大通道下颈椎后路减压手术，32例患者平均年龄49.5岁，平均手术时间68.6min，平均出血量28ml，平均住院日4.5天，2例患者术后出现一侧躯体的麻木而肌力正常，经保守治疗后缓解；术后JOA，VSA评分较术前明显改善，C2-C7 Cobb角增加，文章提示大通道颈椎后路减压手术微创、安全、高效，并且能改善颈椎弧度。

二、显微镜技术

显微镜技术是最早应用于脊髓型颈椎病的脊柱内镜技术之一^[4-5]。2010年，Akihito^[6]在《欧洲脊柱外科杂志》发表文章，总结了51例患者的手术疗效及相关并发症。患者平均年龄62.9岁；平均出血量35.4ml/节段，22.9ml/2节段，44.4ml/3节段以上；平均手术时间106min/节段，146.4min/2节段，172.8min/3节段以上。

并发症方面：硬膜撕裂1例，C5神经根麻痹2例，硬膜外血肿1例，前两者经保守治疗缓解，后者经MED下血肿清除术后治愈。

文中强调：

1、镜下操作需要很好的手眼协调能力，因此需要大量的尸体标本的练习和腰椎显微镜手术的经验才可开展颈椎的显微镜手术；

2、虽然工作通道可以有一定幅度的摆动，但减压3个以上节段需要增加手术切口；

3、磨钻进行骨性工作时务必保留黄韧带防止脊髓损伤。

2014年，Yasushi^[7]改良了显微镜下颈椎后路减压手术，较前面提及的棘突旁开1.5cm的椎旁入路不同，作者采用后正中入路(单节段采用棘突间入路，双节段采用纵向劈开棘突入路)进行椎管减压，29例患者平均年龄67岁，术后NRS和VAS明显改善，JOA改善率达49%，仅1例患者出现下肢的轻微乏力并于数周后自行缓解。

作者认为后正中入路能够提供一个对称的手术视野，术者不易出现方向迷失；完全的肌间隙入路避免损伤椎旁肌，使手术出血明显减少；更重要的是，没有“越顶”技术可能带来的脊髓压迫，使手术安全性大大提高。

2016年，郑州大学第一附属医院张春霖教授^[8]提出了显微镜下辅助内固定行椎管扩大成形术，取得了满意的临床疗效。该技术将两侧椎板、侧块交界处打断后提拉棘突的方法增加椎管直径和面积，从而达到椎管减压的目的。

本组研究入选的45例患者，平均年龄58岁，平均出血量360ml，平均手术时间119min，术后1例出现了螺钉松动，1例出现轻微的上肢功能障碍，没有再关门的现象发生。

作者分析指出该技术椎管直径增加不多，但面积增加较大，有利于避免颈神经根麻痹的发生；术中应用专门的颈椎器械、仔细止血将有利于出血控制；两侧钢板植入后能达到即刻的三柱稳定，无需植骨融合，避免了运动节段的丢失，而且远期随访发现断端骨再生后可以保持连续。

三、 单侧双通道技术

近两年来，单侧双通道技术(Unilateral Biportal Endoscopy,UBE)发展的如火如荼，应用范围越来越广。2021年，Kim^[9]教授以技术报道的形式发表了UBE治疗脊髓型颈椎病的文章，他应用磨钻和枪钳完成同侧和对侧的减压后，将磨薄的椎板和黄韧作为一个整体完整摘除；作者强调脊柱后路内镜下进行脊髓型颈椎病的减压最好有神经监护仪的帮助，术中静水压不超过30mmHg，切除骨质的过程中保持黄韧带的完整避免损伤脊髓，术后引流应持续负压防止血肿形成。

国内UBE技术“三剑客”之一的张伟^[10]教授提出经Zhang’s portal进行椎管减压的方法，该技术通过增加对侧工作通道，使得操作器械与对侧的解剖结构都是近垂直的方向(图1，2)，减压方便、安全，并且避免了大量的椎管内操作，手术安全性显著提高。此外，张教授还首创了UBE下的单开门技术，通过门轴侧的固定安全有效，相对传统的单开门手术，创伤明显较小，后方韧带复合体相对完整，减少了术后轴性症状的发生。

图1 术中透视位置                                       图2 枪钳与椎板垂直，操作方便

四、小结

1. 脊柱后路内镜下治疗脊髓型颈椎病微创、安全、出血少、恢复快、住院时间短，但技术难度较高、学习曲线陡峭，需要大量的练习和腰椎内镜手术的经验方可开展；

2. 手术适应证的选择相当重要，特别适合脊髓压迫来自后方以及前后钳夹型损伤的患者，比如黄韧带骨化或者钙化等；

3. 术中神经监护仪的使用有助于减少神经损伤的并发症；

4. 术中应轻柔操作、仔细止血，避免术中镜下视野模糊、术后椎管内血肿的形成。

参考文献：

1.Carr D A, Abecassis I J, Hofstetter C P. Full endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression of the cervical spine: surgical technique and early experience[J]. Journal of Spine Surgery, 2020, 6(2):447-456.

2.Ke-Xiao Yu, Wei-Zhong Lu, Chang-Ming Xiao, et al. Posterior Percutaneous Transpedicular Endoscopic Approach for Treating Single-Segment Cervical Myelopathy. BioMed Research International, 2020,10:1-10.

3.Li C, Tang X, Chen S, et al. Clinical application of large channel endoscopic decompression in posterior cervical spine disorders[J]. BMC Musculoskeletal Disorders, 2019, 20(1):548.

4.Yabuki S, Kikuchi S. Endoscopic partial laminectomy for cervical myelopathy. J Neurosurg Spine, 2005, 2:170–174.

5.Adamason TE. Microendoscopic posterior cervical laminoforaminotomy for unilateral radiculopathy: results of a new technique in 100 cases. J Neurosurg, 2001, 95(Suppl):51–57.

6.Minamide A, Yoshida M, Yamada H, et al. Clinical outcomes of microendoscopic decompression surgery for cervical myelopathy[J]. European Spine Journal, 2010, 19(3):487-493.

7.Yasushi, Oshima, Katsushi, et al. Cervical Microendoscopic Interlaminar Decompression through a Midline Approach in Patients with Cervical Myelopathy: A Technical Note[J]. Journal of Neurological Surgery. Part A. Central European Neurosurgery, 2014.

8.Zhang Chunlin, Yan, et al. Cervical Endoscopic Laminoplasty for Cervical Myelopathy[J]. Spine, 2016.

9.Kim J, Heo DH, Lee DC, et al. Biportal endoscopic unilateral laminotomy with bilateral decompression for the treatment of cervical spondylotic myelopathy. Acta Neurochir (Wien). 2021;163(9):2537-2543.

10.张伟，微信公众号，《医学手绘》;2021年7月20日.

作者简介

朱承跃

杭州市中医院骨伤科，主治医师。

2014年7月毕业于南京大学医学院，在《中华骨科杂志》、《Pain Management Reports》等中、英文期刊发表文章10余篇，主持浙江省级、杭州市级基金各1项。熟悉骨外科常见病和疑难病的诊断和治疗，擅长脊柱退行性疾病、骨质疏松等骨科多发病的诊治。

张伟

杭州市中医院，ISUBE(国际UBE协会)创始成员、Endospinemax(韩国Dr.son建立组织)国际UBE顾问成员。擅长脊柱微创技术，尤其是UBE(单侧双通道脊柱内镜技术)。目前是国内该项技术的奠基人之一。

现任山东省疼痛学会基础分会副主任委员、山东省康复医学会腰背疼痛康复UBE学组副组长、山东省疼痛研究会脊柱镇痛专业委员会委员、山东省研究型医院协会关节外科分会委员、山东省康复医学会腰背疼痛分会委员、中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会颈椎机能重建与康复学组委员潍坊运动医学会委员。

师从国际UBE大师、韩国UBE协会主席Sang Kyu Son，并在Dr.son 的国际UBE培训中心接受正规培训，回国后在国内率先开展UBE相关技术，国内最早开展了各种类型的UBE间盘摘除、UBE内镜下纤维环缝合技术、椎管狭窄单侧入路双侧减压ULBD、UBE镜下融合(镜下PLIF、镜下TLIF及镜下Exlif等各种镜下融合术式)、UBE颈椎keyhole技术、UBE颈椎单侧入路双侧减压技术及UBE胸椎管减压技术。

根据国情，设计了大量符合国内情况的UBE专门器械，并制订了各项UBE技术的操作规范。国际上是国际UBE协会(ISUBE)创始成员，Endospinemax国际UBE高级顾问，建立了UBEchina组织，向外界宣传国内UBE的发展动态，展现中国UBER风采，在国际UBE学术界有一定影响力。开展的UBE技术深受国际UBE同行的好评和认可，并在国际上第一次提出Zhang’s portal的第三个入路概念及技术。开展的UBE下纤维环缝合技术在国际上也有一定影响力。多次受邀参加韩国、德国、埃及、印度等国家的UBE学术会议，展现我们国内UBE的技术风采。在国内先后帮助湖北、四川、浙江、河北、山西、江苏、河南、甘肃、西宁、兰州、北京等多家医院开展UBE技术。建立国内多个UBE技术讨论群，带头活跃群里的学术风气。推动UBE技术在国内的快速发展。

作为演讲嘉宾和手术直播嘉宾参与ISUBE首届会议及第一次学术研讨会，面向全球直播手术演示UBE技术。作为授课老师参与国内第一个UBE尸体cadaver实操班，并为学员演示UBE镜下融合技术。为UBE技术在国内快速地推广和发展做出了巨大的努力。擅长医学手绘，利用绘画的形式阐述相关专业技术。发表SCI文章2篇。国内论文5篇。