来源：华中科技大学同济医学院附属协和医院创伤骨科

作者：刘国辉 曹发奇 周武 刘梦非 米博斌

2022年2月16日晚，北京冬奥会自由式滑雪男子空中技巧决赛中，中国队四战冬奥运会的老将贾宗洋在第一轮排名第七，距离晋级仅差0.08分，止步最终大决赛。这样的结果虽有遗憾，但贾宗洋早已用努力和坚持，诠释了人们心中“王者”的模样。

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众所周知，本届冬奥会贾宗洋是带伤参赛。相信大家都看过这张X线片，这是贾宗洋左腿受伤术后的片子，整整打了22根钢钉。

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原来，贾宗洋在备战2018年平昌冬奥会期间，高强度的训练使他意外出现左小腿骨折。从片子上来看，诊断应该是左胫腓骨远端粉碎性骨折，左踝关节骨折。

胫腓骨远端肌肉附着少，大切口会影响血运，容易出现骨不连、骨感染等并发症，因而贾宗洋的手术采用微创术式，尽量的减少和缩小切口。术中采用生物学固定理念做的钢板内固定手术，同时选用配合微创切口使用的解剖钢板进行固定。因为只有采用微创生物学固定的原则，才能为患者早期功能锻炼和早期康复创造条件。

此外，作为关节内骨折的踝关节骨折，术中也需要尽量达到解剖复位，在手术成功的同时，贾宗洋术后还需要刻苦的功能锻炼，才能获得一个良好的踝关节功能，赶上当年的奥运会并获得好成绩。说完贾宗洋的故事，下面我们重点聊一聊“踝关节骨折”的诊疗。

一、概述

踝关节骨折是骨科常见的损伤，约占全身骨折总数的3.92%，其发病率占各关节内骨折的首位。

踝关节被覆皮肤薄，血管纤细。通过关节的是肌腱而不是肌肉，并没有很多的组织覆盖。当其受伤时通常涉及到骨骼、关节面、韧带、肌腱以及通过中其的血管、神经。

因此在处理踝关节损伤时需要全面的考虑，评估受影响的解剖结构和损伤的严重程度。并据此选择治疗方案，恢复其解剖结构并避免此区的其他结构受损。

二、诊断

踝关节骨折依靠病史、体格检查、影像学检查一般都可诊断，但应注意多发伤、骨折并发症的诊断。

病史

踝关节损伤的患者询问病史时主要是获取以下要点：(1)何时、何地如何受伤；(2)受伤肢体在受伤前的情况；(3)个人的身体条件。

体格检查

受伤踝关节的体格检查应该依据损伤的不同而不同。简单的查看可以发现明显的畸形和开放性伤口，接下来的步骤就需要谨慎考虑。

了解致伤的所有因素的同时快速进行所需的治疗，例如，处理关节脱位，缓解痉挛，消毒并且恰当地处理开放伤口。有些部分的检查可能不能够执行，甚至有些检查在未进行处理前进行是不合时宜的。

例如，对一个明显骨折移位的患者进行系统全面的远端肢体运动检查是难以进行的；而对任何显著伤口的探查应该在手术室麻醉状况下进行。但是总的说来，体格检查可以按照望、触、动、量，由一般检查到特殊检查而进行，并且依据实际情况作适当的调整。

踝关节骨折或者扭伤时，常见踝部皮下瘀斑，踝关节肿胀。踝部的皮肤较薄，各种解剖标志都可以清晰的触摸到。压痛点的检查在骨科临床中很重要，尤其是在诊断踝关节周围韧带损伤中是必不可少的。踝部骨折常有固定的压痛点。

影像学检查

踝关节受损伤后存在压痛点或者不能够负重是行X线检查的最佳适应证。X线检查可观察有无骨折和关节间隙的改变。踝关节常规照片包括前后位、侧位以及内旋位X线片(图1)。

图1 正常踝关节正、侧位X线片

三、分型

踝关节骨折分型主要有Danis-Weber分型和Lauge-Hansen分型。

Danis-Weber分型是按外踝骨折部位与下胫腓联合关系来作为分类标准(图2)。

A型：外踝骨折线在踝关节和下胫腓联合以下，下胫腓联合韧带和三角韧带未损伤。如附有内踝骨折，骨折线几乎呈垂直，是由于距骨内翻力所致。

B型：外踝在下胫腓联合平面骨折，多伴有内踝骨折或三角韧带损伤，由距骨的外旋力所致。

C型：腓骨在下胫腓联合近侧骨折，伴下胫腓联合韧带损伤，或伴三角韧带损伤或内踝骨折。

图2 踝关节骨折的Danis-Weber分型

Lauge-Hansen分型是以踝关节骨折的受伤机制和病理生理为基础(图3)。

Lauge-Hansen根据尸体解剖和临床实践研究，把踝关节损伤时外力作用的方向，足所处的位置结合起来提出了Lauge-Hansen分型法。每型的前半指受伤时足所处的位置—旋前或旋后，后半部分则指外力的方向—外旋、外展或内收。

图3 踝关节骨折的Lauge-Hansen分型

四、手术治疗

关节内骨折应尽可能解剖复位。由于内固定方法的进展，踝关节骨折的开放复位变得更加普及。使用AO原则和技术治疗踝关节骨折，是目前国内国际上最多应用的内固定方法，并使大多数踝部骨折获得优良疗效。

如果有证据表明伴有踝穴的移位，那么应该手术固定腓骨。所有的踝关节移位损伤都易导致不稳定，常常是只有切开复位稳定内固定才能保证准确的解剖复位。

踝关节骨折中应用的内固定方法较多，其中包括克氏针、张力带、普通螺钉、加压螺钉及金属板钉等。

克氏针内固定是较早期的内固定技术、特点是操作简单，骨膜及周围软组织剥离少，但固定不坚实是其最大的弱点。

张力带技术是AO组织推荐在骨端骨折中广泛使用的方法，在尺骨鹰嘴骨折及髌骨骨折中成为主要的固定手段，在踝关节骨折中适应证是相同的，即A型骨折的外踝和各型骨折的内踝短横形骨折。在外踝的B、C型骨折及内踝的长斜形骨折中，张力带便失去生物力学优势。

加压螺钉是近年来公认作为固定短小肢端骨折的有效方法，其长处在于骨折复位后无需广泛剥离、骨折断端加压、固定坚强稳定，为了防止骨折端旋转移位，在远端骨块大小允许的情况下，一般应打入2枚加压螺钉。

金属板钉固定是B、C型骨折的最佳选择，尤其对长斜形骨折是其他方法难以替代的。

总而言之，运动健儿在赛场上出现这样的意外很令人心痛，也不是每一个人都这么幸运，能够做得这样好的一个手术，而且即使再漂亮的手术，对身体也是一次创伤，最终也会留下一定的后遗症。尤其是踝关节骨折即使骨折愈合之后还有静脉回流不畅导致的下肢肿胀问题，这些对日常生活都有一定的影响，更不要说出席奥运会赛场的英雄，贾宗洋一定付出了几倍于常人的努力。加油!我们向你致敬。

在此不忘提醒大家：日常生活当中，尤其在健身的时候一定要注意保护自己，不要出现运动损伤。

作者简介

刘国辉

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科医院副主任、创伤骨科主任、创伤中心主任，教授、主任医师、医学博士、博士生/博士后导师。

以第一负责人主持承担国家自然科学基金项目5项，国家卫计委重大专项2项(2016ZX-01-018经费400万/847万元；ZX-01-2016024经费82万元)，作为课题负责人主持国家科技部重大研发计划1项(2018YFC200021，经费311万/1450万元)，作为课题第二负责人/项目骨干参与科技部重大研发计划2项(2018YFB1105705，经费110万/1260万元；2021YFA1101500，经费120万/2350万元)，主持湖北省重点研发计划1项(2020BCB004，项目经费30万)，国际AO创伤亚太地区基金项目1项(经费10万元)，湖北省卫健委、武汉市科技局重点项目(经费各10万元)、湖北省自然科学基金面上项目8项。

在国内外以第一作者或通讯作者发表专业论文320余篇(其中SCI收录80余篇，IF>10分10余篇，IF>5分30余篇)，包括ACS Nano、Bioactive Materials、Small、Chemical Engineering Journal、JBJS等国际一流期刊。

担任《中华创伤杂志》等十余种杂志编委，《Frontiers in Cell and developmental Biology》客座编辑，国际知名期刊《Small》、《Signal Transduction and Target Therapy》、《Journal of Cellular Physiology》、《Journal of Cellular Biochemistry》、《American Journal of Translational Research》等杂志的特约审稿专家。以第一排名获得湖北省科技进步二等奖1项(2016年)，作为主要参与人员获得中华医学科技一等奖1项(2021年)。主编、副主编专著4部，获批专利30余项，转化2项。

曹发奇

华中科技大学同济医学院附属协和医院主治医师，医学博士，讲师。擅长四肢骨折的微创手术治疗，老年骨质疏松性骨折及髋部骨折的手术治疗。

以第一作者(含通讯作者)在国内外发表15篇专业学术论文。以项目骨干参与国家重点研发专项项目2项，参与国家卫健委重大疾病科技防治计划1项，国家自然科学基金课题5项，国际AO创伤亚太地区基金1项。2016年获得AOtrauma-fellowship作为AO-fellow赴德国留学访问。同年，参与项目“创伤性骨折的治疗关键技术与临床系列应用”获湖北省科技进步二等奖。获得实用新型专利三项。连续两年获《中华创伤骨科杂志》创伤骨科创新与转化病例大赛全国大赛优秀奖。

目前社会任职中国医药教育协会骨科专业委员会创伤分会第一届青年委员；中国老年学和老年医学学会骨与关节分会第一届委员会创伤骨科学术工作委员会委员；AO中国区湖北省创伤委员会秘书；湖北省运动人体科学研究会骨科专业委员会委员；湖北省老年学学会骨质疏松专业委员会委员及骨科专业分会常务委员；湖北省老年学学会骨质疏松专业委员会委员及脊柱与髋部专业分会常务委员。《中华创伤杂志》青年学术委员会委员。

周武

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科主治医师，医学博士。主攻创伤骨科方向，擅长四肢骨折的微创治疗、骨感染及骨不连的骨搬运治疗等。

致力于骨不连、骨性关节炎及骨质疏松症等骨关节退变和骨代谢性疾病的防治研究；以第一作者和通讯作者在ACS Applied Materials & Interfaces、Frontiers in Pharmacology、Aging、中华骨科杂志、中华创伤杂志、中华实验外科杂志等权威期刊发表二十余篇论文，其中SCI文章10篇；主持湖北省科技厅自然科学基金、湖北省卫生健康委员会自然科学基金和武汉协和医院创新预研基金各一项，参与国家重点研发专项项目2项、国家卫健委重大疾病科技防治计划1项、国家自然科学基金课题5项。获得国家新型实用专利3项，参与获得湖北省科技进步二等奖1项。

现任中华医学会骨科学分会青年委员会骨质疏松学组委员、《中华创伤杂志》青年学术委员会委员、AO创伤湖北省委员会秘书、中国老年学和老年医学学会老年病学分会骨科专家委员会委员、中国医药教育协会骨质疾病专业委员会创伤青年学组委员、中国医药教育协会骨质疾病专业委员会修复重建学组委员及秘书、湖北省运动人体科学研究会骨科专业委员会委员。

刘梦非

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科主治医师，医学博士。

主攻创伤骨科方向，擅长四肢骨折的微创治疗、骨盆骨折的治疗等。研究方向为四肢骨折的微创手术方式疗效，骨不连的手术治疗方式，骨盆骨折的手术治疗等。以第一作者和通讯作者在中华骨科杂志、中华创伤杂志等权威期刊发表十余篇论文，获得国家新型实用专利1项，参与获得湖北省科技进步二等奖1项。

米博斌

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科主治医师，医学博士，哈佛大学医学院联合培养博士及博士后。主要从事多发性骨折、难愈性创面的治疗和转化研究。

主持国家自然科学基金1项目，湖北省自然科学基金面上项目1项，参与国家自然科学基金2项、国家科技部重点研发计划3项。以第一作者及共同通讯作者在ACS Nano、Bioactive Materials, Small, Chemical Engineering Journal、JBJS等国际著名期刊发表SCI论文30余篇，获中国专利3项,转化1项。

现任中华创伤杂志、临床外科杂志、Burns&Trauma、Traditional Medicine Research、Acta Material Medica等杂志青年编委，国际知名期刊Stem Cell International客座编辑。