收藏|后交叉韧带损伤的诊断
2022-02-25 文章来源:《现代骨科运动医学》 作者:陈世益,冯华 点击量:4395 我要说
来源:《现代骨科运动医学》
主编:陈世益,冯华
本章作者:郭林
后交叉韧带(PCL)纤维从股骨内髁外侧壁起始,走行至胫骨髁间棘后缘,附着于斜坡结构。股骨起点纤维分布于髁间窝时钟9~12点位置,几乎占据髁间窝1/3,面积为PCL中段横断面的3倍。其纤维呈宽厚束带样结构,长度可达32~38mm,宽13mm,强度是前交叉韧带(ACL)的2倍。
早期多数学者将其分为前外束和后内束,膝关节从伸直到屈曲过程中,后内束逐渐松弛,前外束逐渐张紧。Covey等将PCL进一步分为前中部(85%~90%)、后纵部(5%~10%)和后斜部(5%),强调偏前纤维束是PCL的重要构成部分,且重点维持屈曲位胫骨后稳定作用,由此解释了影像和生物力学研究的发现,即膝关节伸直位时绝大部分PCL纤维束处于相对松弛状态。新近研究更倾向于PCL主要维持膝关节屈曲位后稳定作用,且纤维束张力可能呈连续性变化,可能并未显著分束。
PCL全程位于关节内,但被后关节囊反折滑膜包裹,因此属滑膜外韧带。基于以上解剖特点,PCL抗损伤强度较大,且损伤后在周围滑膜包裹下容易形成局限且浓度较高的血肿,为自愈创造了良好条件。2条板股韧带从外侧半月板后角起始,走向股骨内侧髁: 从PCL前方经过并止于股骨止点前的是Humphrey韧带,从PCL后方经过的是Wrisberg韧带(图1)。板股韧带可能在膝关节旋转稳定中起一定作用,并可协助稳定外侧半月板后角,在外侧半月板根部断裂后能在一定程度上维持其稳定性。
图1 Wrisberg韧带连接外侧半月板后角和股骨内髁
发病机制
PCL损伤占膝关节韧带损伤的3%~44%,运动损伤和摩托车挡板伤是最常见的损伤原因。受伤机制主要有: 胫骨正后向应力、屈曲位跪地伤、全屈曲损伤、过伸损伤、车祸伤。
体格检查
PCL损伤的检查方法较多,最早和最常用的检查方法仍是后抽屉试验(PDT)。敏感性可达90%,准确性达96%。其准确性差的原因是中立位难以确立,故不易准确判断胫骨后移度。Stepoff试验(台阶征或Clancy征)(图2)可以解决PDT中立位无法确定所导致的不准确。
图2 Step off试验
A.可明确看到正常侧(右膝)胫骨相对于股骨的前移明显超过PCL损伤侧(左膝);B.拇指沿正常侧(右膝)股骨内侧髁下滑被胫骨阻挡,PCL损伤侧(左膝)胫骨无法阻挡拇指下滑
后凹陷试验(posterior sag test)(图3)和Daniel试验均通过后群肌肉主动收缩强化胫骨结节塌陷效果来协助判断PCL损伤。反Lachman试验通过软终点也可协助判断PCL损伤。
图3 后凹陷试验
在后群肌用力时加强了胫骨后移,使胫骨结节塌陷效果更加明显
确定PLC损伤时需要做拨号试验(dial test)(图4)。Jakob反轴移试验、外旋反曲试验(external rotation recurvatum test)和后内与后外抽屉试验(Hugston test)有助于判断PLC损伤。PCL和PLC合并损伤时还会有胫骨后移程度显著增加,且高能量下后方关节囊广泛撕裂,可能在临床上有膝关节反曲表现(图5)。
图45-4 拨号试验右膝外旋增加,提示PLC损伤
图5 膝关节反曲高能量外伤导致后方关节囊、PCL和PLC损伤所致
影像学检查
后方应力位或跪位X线检查是诊断PCL损伤的可靠方法(图6),对比健侧,后移增加0~7mm为PCL部分损伤(图7),8~11mm为单纯PCL全部断裂(图8),12mm以上可能为PCL和PLC等其他结构合并损伤(图9)。
图6 跪位X线检查
有助于判断PCL损伤导致的胫骨后移距离
图7 PCL部分损伤X线影像
应力位X线片(B)示胫骨后移超过健侧(A)5mm
图8 PCL完全断裂X线影像
应力位X线片示患侧(B)胫骨后移超过健侧(A)10.1mm
图9 PCL完全断裂合并PLC损伤X线影像
应力位X线片示患侧(B)胫骨后移超过健侧(A)13.5mm
图10 PCL损伤MRI影像
A. 12岁患者脂肪抑制像显示PCL从邻近胫骨止点部位断裂;B. T2像显示PCL从纤维中部断裂
MRI检查对于急性PCL损伤准确率可高达100%,对于慢性PCL损伤虽然准确率高但敏感度差。PCL信号改变、增粗、断裂、迂曲或消失等均为损伤信号(图10)。
诊断与鉴别诊断
(1)美国运动医学联合会将PCL损伤分为以下3度(图11)
Ⅰ度:极少韧带纤维断裂,伴有局部疼痛,无不稳定,胫骨向后移位<5mm。Ⅱ度:较多韧带纤维撕裂,伴有一定的功能丧失和关节反应,胫骨向后移位在5~10mm之间。
Ⅲ度: 韧带完全断裂,伴有明显的关节不稳定,胫骨向后移位>10mm。
图11 正常无显著胫骨后移及PCL损伤分度
(2) 根据Fanelli分度PLC损伤分为以下3度:
Ⅰ度: 屈曲30°外旋增加,无内翻不稳定,提示腘腓韧带和腘肌腱断裂。
Ⅱ度: 屈曲30°外旋增加,Ⅰ~Ⅱ度内翻不稳,有硬终点,提示腘腓韧带和腘肌腱断裂,PCL部分断裂。
Ⅲ度: 屈曲30°外旋增加,Ⅲ度内翻不稳,提示腘腓韧带、腘肌腱、 LCL、外侧关节囊断裂,可能有交叉韧带损伤。