由于腰椎间盘突出症多发，加上腰椎体积大，间隙宽，周围毗邻结构不如颈椎、胸椎复杂，故脊柱腰段是应用经皮穿刺以及脊柱内镜等微创手术较早、并开展较多较快的领域。

(一)入路简介

俯卧位，在后正中线棘突旁(对应有症状侧)1cm，做长约1.5cm的切口，经拉钩拉开椎旁肌，垂直进入并到达椎板下缘，咬除部分椎板即可暴露神经根及硬膜(图1)。

图1 腰椎后路椎间盘镜的入路断面

(二)应用解剖学要点

1. 入路依次经过皮肤、浅筋膜、胸腰筋膜后层、竖脊肌，抵达椎板。由于到达目标区域的通路短而小，因此，皮肤切口的定位要非常精确，椎间隙水平面必须准确投射到皮肤的相应水平，才有可能准确地沿垂直轴进入椎间隙。

2. 在硬膜外静脉充血的情况下，椎管内的显微外科分离非常困难，采用使腹部悬空的特殊床具和体位有助于降低和消除腹压增高的不良影响。进入椎管探查神经根、椎间盘时，对椎管内怒张的静脉丛，在神经根显露清楚的情况下可以采用双极电凝止血。

3. 进入椎管的方法有椎板下方入路、椎板与下关节突内侧入路、侧方黄韧带入路及椎板间骨性入路4种。

从解剖学观察，椎板下缘与下关节突内侧入路最好，因该处解剖结构恒定，存在潜在的硬膜囊后间隙，与硬膜囊有一定间距，位于神经根的外上方，不易损伤硬膜囊后神经根，是较安全的区域。

选择椎板下方入路时，应首先显露椎板下缘与黄韧带所形成的“台阶”，视X线片所显示的椎板间隙与椎间隙的对应关系，来决定切除椎板的多少。对于L_3～4，L_4～5一般应切除0.5～0.8cm，而L₅～S₁一般只需显露其“台阶”，由椎板下缘剥离黄韧带即可。

选择侧方黄韧带入路，一般指椎间隙较大，且椎板间隙与椎间隙呈对应关系者，将黄韧带显露后，分层剥离至最薄处，然后分离出一小缺口，由缺口处咬除黄韧带，进入椎管。

选择椎板间骨性入路时，可用带刻度调控的椎板环锯等将椎板间隙扩大，然后采用经黄韧带剥离方法进入椎管。

4. 在关节突关节的下方边界，有关节脂肪垫可供识别。使用Kerrison咬骨钳进入脂肪垫，摘除外层黄韧带的下外部分，暴露内层的黄韧带后，应顺其纤维方向由上向下分离和咬除，咬除范围包括其附着的椎板。

5. 咬除椎板时，应注意不能切除上、下关节突之间的峡部，以免造成节段不稳定。有关实验数据及术者经验均表明，在上位椎板的咬除范围超过10mm时，造成峡部区域破坏致脊柱不稳的危险性将大大增加。

6. 在咬除部分上位椎板下缘和下关节突内侧缘后，由此进行黄韧带剥离即可看到椎管内的硬膜外脂肪组织，其下的硬膜囊可以清楚确认，进一步切除黄韧带前，应用神经剥离器探查并分离黄韧带深面有无粘连，特别是近中线处，有时黄韧带与硬脊膜之间存在较紧密的纤维连接，必须先行松解，再行咬除，以免损伤硬膜囊。

7. 一旦进入椎管显露神经根，应以神经根为中心，广泛探查椎管内各种病变。L_4～5椎间盘咬除L₄椎板下缘暴露L₅神经根，牵开L₅神经根及硬膜即可暴露L_4～5椎间盘，L_4～5椎间盘上缘的L_4～5椎间孔是L₄神经根出处。

从此处横断面看，硬膜囊内后正中线排列的是S₅、S₄马尾神经，外侧排列的依次为S₃、S₂和S₁，越高的节段越靠外排列，故硬膜正中部位(手术)损伤极易合并S_3～5损伤而引起二便失禁、马尾神经功能受损的症状和体征。合成的腰骶神经根的马尾神经纤维在穿出硬脊膜之前约4～5cm就被蛛网膜包被在一起并附着于硬脊膜侧缘的内侧面，一般情况下它们共同穿出硬膜囊。故硬膜囊的损伤可以是单纯的，也可能伴发神经根损伤。

来源：《脊柱微创外科学（第2版）》

作者：刘尚礼 戎利民