来源：天津医院 徐宝山 秦可鑫

背景

前路腰椎手术尤其前路腰椎融合术(ALIF)是经典的手术方式，可充分显露并切除病变椎间盘，更好地恢复椎间高度、椎间孔面积和节段性前凸，具有更大的植骨面积，融合率高并有利于恢复腰椎矢状力线。

与后路手术相比，前路腹膜外入路经自然间隙，不破坏腰部肌肉和椎板、小关节等结构，不需牵拉椎管内神经，避免硬膜外粘连，而且出血少，术后不需放引流，加快了术后康复。与斜外侧腰椎椎间融合术(OLIF)以及腰椎侧方融合术(LLIF)相比，ALIF可直接减压，植骨和融合器面积更大，前部骨骺支撑力更强，不容易塌陷，减少融合器下沉等并发症。但与OLIF或LLIF相比，ALIF容易撕裂腹膜进入腹腔，而且需要显露和牵拉大血管，有损伤大血管导致大出血的风险，在美国ALIF手术常需普外科或血管外科医师显露。

目前微创前路腰椎手术的体位、切口设计、入路操作方法存在较大分歧。我们进行了影像学、解剖学相关的研究，并且进行了临床实践，探讨理想的微创入路显露方法。

影像学观察及测量

腹部CT观察提示L4-L5横断面位于耻骨联合与脐中上1/3水平处；L5-S1位于肚脐和耻骨联合中下1/3水平处；L3-L4大致位于脐平面，L2-L3位于脐头侧；在L2~L5节段腹部CT横截面上腹膜外脂肪内缘至腹壁前中线和腹直肌外缘的距离如所示。L5-S1水平处腹直肌深面存在腹膜外脂肪；自L2-3至L4-5，腹膜外脂肪内缘至腹壁前中线和腹直肌外缘的距离均逐渐变小，且左右两侧距离无明显差异(表1，图3)。

腰椎MRI T2加权横截面上观察提示腹主动脉位于下腔静脉左前侧，在L2-3、L3-4节段腹主动脉左缘分别距椎间盘前中线14.9±5.1mm、13.9±4.6mm，下腔静脉位于中线右侧，大血管和腰大肌之间的椎间盘裸露区距离较宽。

在L4-5水平，腹主动脉或右髂总动脉左缘距椎间盘前中线19.7±5.9mm，下腔静脉跨过中线，静脉左缘距椎间盘前中线4.6±8.7mm，大血管和腰大肌之间的椎间盘裸露区距离较窄。

在L5-S1水平，椎间盘位于血管分叉之间，处于内侧的是左侧髂总静脉和右髂总动脉，其内缘分别距椎间盘前中线14.6±6.8mm、17.6±5.3mm(表2，图4)。

尸体解剖观察及测量

L3-L4椎间盘大约平脐水平，L2-L3椎间盘在脐头侧，L4-5约在脐耻连线中上1/3水平，L5-S1节段约在脐耻连线中下1/3水平，在脐耻连线中部可见弓状线；L4-5在弓状线稍头侧，L5-S1在弓状线尾侧。

沿腹直肌外侧缘依层次切开皮肤、皮下脂肪及筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、及腹横筋膜，暴露腹膜外间隙后，分别向内侧和外侧钝性分离腹膜；在弓状线头侧腹直肌后鞘与其深层的腹膜粘连较紧密，腹膜较薄，分离时易破裂;自腹直肌外缘向外分离，腹膜逐渐变厚，并逐渐出现腹膜外脂肪、容易分离，沿腹膜外脂肪分离至腰大肌表面，将腹膜及内容物向内侧牵开，即可显露腰大肌内侧的椎间盘。

在L2-L3、L3-L4节段腰大肌和大血管之间的椎间盘裸露区较宽，牵开椎前大血管显露椎间盘至前正中线时，腹主动脉分别需牵开14.1±4.8、14.9±5.6mm，最大值分别为22.1、29.1mm，下腔静脉在正中线右侧，节段血管无明显张力(图2)。

在弓状线尾侧腹直肌后鞘缺如，腹直肌深层即为腹膜外脂肪，沿腹膜外脂肪向外侧分离，向内侧牵拉腹膜及内容物显露腰大肌，沿腹膜外脂肪向左侧分离，向内侧牵开腹膜及内容物显露腰大肌。

L4-L5节段稍切开弓状线在外侧腹壁的延展部、向头侧分离，显露腰大肌及其内侧的椎间盘，L4-L5椎间盘左前方被左侧髂总动脉和静脉覆盖，腰大肌和大血管之间的椎间盘裸露区较窄，腰大肌内侧有多支发自髂总静脉的髂腰静脉，牵开椎前大血管至前正中线时，动脉需牵开18.9±7.2mm，最大值32.1mm;静脉需牵开2.9±9.9mm，最大值18.1mm，节段血管无明显张力，但需轻柔牵开避免髂腰静脉撕裂。

L5-S1需在大血管分叉远侧显露，跨过左髂总血管后继续向右侧牵开腹膜及内容物，可扪及隆起的L5/S1椎间盘。左侧髂总静脉位于髂总动脉后内侧，距前正中线19.9±8.9mm，最小值9.1mm；右侧髂总动脉位于髂总静脉前内侧，距前正中线16.9±3.7mm，最小值13.2mm(图2)。

临床应用

2018年1月-2020年12月采用微创前路腹膜外入路行腰椎融合术56例，男25例，女31例，年龄29~71岁，平均46.3岁；其中3例有剖宫产史，1例有肾脏内镜手术史；病变节段包括L2-L4 1例，L2-L3 1例，L3-L4 6例，L4-L5 23例，L5-S1 25例。

术前行血管造影了解血管位置关系。56例患者均顺利完成手术，手术时间70~120min，平均(90.0±25.6)min，术中出血16~71mL，平均30.0±15.7mL。术中均未发生神经损伤、血管破裂、腹膜及脏器损伤等并发症。

L2~L4节段采用仰卧位、两腿并拢。透视定位目标椎间隙，术者站在患者左侧(图1A)，在椎间隙水平左腹直肌旁行自外上至内下斜切口，长约8cm，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性撑开腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，辨别腹膜外间隙，向外侧分离显露腹膜外脂肪，向内侧牵开腹膜及脏器，继续向左侧分离显露腰大肌，沿腰大肌表面显露其内缘的椎间盘，紧贴椎间盘向内侧牵开腹主动脉超过中线，用四枚骨圆针分别固定在相邻椎体的前正中和左前侧，充分显露椎间盘。

L4-L5和L5-S1节段采取仰卧位两腿分开的法式体位，稍屈髋屈膝，腘窝下垫小圆枕，臀部下垫薄枕，术者站在患者双下肢之间(图1B)。

透视定位目标椎间隙，行正中偏左横切口，长约8cm，切开皮肤皮下组织，在腹直肌前鞘表面分别向头尾侧分离，纵向切开左侧腹直肌前鞘，向外侧牵开左侧腹直肌，显露弓状线远侧的腹膜外脂肪。

牵开左腹壁，沿腹膜外脂肪向左侧分离至腰大肌，L4-L5节段酌情稍剪开弓状线外侧至侧腹壁的延展部，沿腰大肌表面牵开、显露腰大肌内缘的椎间盘，紧贴椎间盘向内侧牵开大血管过中线，同法四枚骨圆针固定在相邻椎体前正中和左前侧，注意轻柔操作以免损伤髂腰静脉。