引文格式：Kawaguchi, N., Ahmed, A. R., Matsumoto, S., Manabe, J. & Matsushita, Y. The Concept of Curative Margin in Surgery for Bone and Soft Tissue Sarcoma. Clin Orthop Relat R 419, 165–172 (2004).

1. 背景

外科治疗一直都是骨与软组织肿瘤的主要治疗手段之一，其中保肢手术又是最常见的外科治疗。保肢手术的综合治疗策略包括单独手术或手术加上化疗或放疗。

美国癌症分期联合委员会（AJCC）对于各类恶性肿瘤都有分期系统，也有对应的外科治疗评价系统。骨肿瘤外科医生最常用的外科分期系统是美国骨骼肌肉肿瘤协会（MSTS）分期系统，对应的外科评价，即外科边界最早由Enneking教授提出，实际的治疗方法在外科医生之间相当不同。

这些差异是由于外科医生根据他们的个人经验而不是根据客观研究造成的。由于不能进行有效的外科边界比较研究，最佳治疗方式的判定也就难以达成共识。因此，研究者一直试图定义评估手术切缘的新标准，这其中比较典型的和可用性强的是由日本骨肿瘤外科医生Kawaguchi提出的治愈性外科边界系统。

2. 评价方法

1989年，日本骨科学会推出了治愈性外科边界系统，在日本国内得到广泛应用。该分类包括4个外科边界：治愈性边界、 广泛性边界、边缘性边界和囊内边界。

治愈性边界是指切除在反应区外5厘米或以外；广泛性边界是4到1厘米的边界；边缘性边界是经过反应区的边界；囊内边界是经肿瘤的边界。

此外，广泛性边界可以分为充分和不充分外科边界。充分边界定义为2厘米或更大的边界，不充分外科边界定义为1厘米。严格定义了该评价系统中使用的反应区和阻挡层。反应区是指肿瘤周围的变色区域，肉眼可以观察到由出血组织、瘢痕组织、肌肉变性、水肿或肿瘤包膜组成。

继发性出血，如活检或病理性骨折引起的出血，处理方法有所不同。例如，当手术边界通过新鲜出血区时，该区域被认为是反应区的一部分。但当手术切口存在于出血区以外时，应从原反应区的部位对切缘进行评估，而出血区不包括在切缘的测量范围之内。

此外，根据术前是否辅助治疗（化疗或放疗或两者皆有），评价瘢痕组织的治疗。也就是说，在进行术前治疗时，任何与肿瘤紧密粘连的周围瘢痕组织都被认为是肿瘤的一部分，而不管是否有肿瘤细胞存在，因为瘢痕组织可能是由肿瘤组织坏死引起的。

屏障是指任何对肿瘤侵袭有抵抗力的组织，包括肌筋膜、关节囊、肌腱、腱鞘、外膜、血管鞘、软骨、胸膜和腹膜。除了关节软骨，这些组织可以分为厚屏障或薄屏障。厚的屏障是物理上强壮的膜组织，具有白色的腱光泽，髂胫束，骶前筋膜和关节囊。婴幼儿的骨膜属于这一类。薄的屏障是较弱的肌筋膜组织，成年人的骨膜，血管鞘和神经外膜。骨骺板也分为两种，在婴儿或幼儿，它被认为是一个厚的屏障。相反，如果它有一个更加线性的外观，它被视为一个薄的屏障。

为了评估的目的，屏障被转换成正常组织的确定厚度。为此，一个厚的屏障被转换成相当于3厘米厚的正常组织。同样，薄的障碍被认为是2厘米，关节软骨是5厘米（图1）。通过筋膜外正常组织介入肿瘤的手术切缘也计算为5厘米，而不管屏障的实际厚度。当肿瘤附着在膜性屏障上并且屏障的外表面仍然保持明显的光泽时，通过从原始值减去1厘米来评估该屏障。因此，当病变附着在厚的屏障上时，它被评估为2厘米。同样，当病变附着在薄屏障上时，它被评估为1厘米。

图1 不同位置的评价示例

3. 与传统Enneking外科边界的不同

这种新的评估方法摒弃了间室的概念，取而代之的是根据与反应区的边缘距离对手术切缘进行分类。因此，似乎最能确保局部治愈性的边缘距离是距反应区5厘米。

两个系统的囊内和边缘手术的定义相似；但是，反应区是局部外科切除术的基石，在两个系统中都严格的定义，两者类似。新体系与Enneking外科边界体系的主要区别在于广泛边界和治愈边界的定义。

根据Enneking评价系统，广泛边界意味着在周围正常组织内整块切除肿瘤，而不需要对正常组织的测量做严格的定义。如果肿瘤发生在股四头肌或股骨，可以在肿瘤周围1厘米处或者对股四头肌或股骨进行大部分切除，都是一样的边界。

在新系统中进一步细化了边界的评定。我们还认为，可以将边界分为不充分（边距从1毫米到1厘米）和充分（边距大于1-4厘米）。用目前描述的系统，可以获得最大的功能保留，切除最少的正常组织。

通过对临床病例的数据分析，也发现该边界系统能够很好地提示局部治愈结果（图2）。

图2 临床病例的数据分析

文献解读人

徐海荣

北京积水潭医院，副主任医师，副教授，主任助理，硕士生导师。

担任中国临床肿瘤学会(CSCO)理事，中国临床肿瘤学会(CSCO)肉瘤专家委员会委员兼秘书，中国抗癌协会(CACA)肉瘤专业委员会常务委员，中国医药教育协会转化医学专委会常务委员。