引言

半月板损伤是年轻人群的“运动杀手”，以往认为半月板损伤只有做手术一条路。近期，《新英格兰医学杂志》的子刊Evidence发表了一篇随机对照研究，给我们带来全新的治疗理念和技术。

一、研究背景及目的

1.1 研究背景

关节镜手术是重要的外科手术；美国100万台/年，英国15万台/年；部分切除、冲洗、探查逐年减少；关节镜下软骨移植逐年增加。

以往研究不支持退行性半月板损伤的关节镜手术，但证据均来自40岁以上的人群。

半月板损伤是年轻人中常见的运动损伤，年轻人手术是否获益仍然存疑。

1.2 研究目的

在40岁以下的年轻半月板损伤患者中，研究早期关节镜手术1年 的效果是否优于运动治疗+患者教育。

二、研究设计

实效性（Pragmatic）RCT；多中心(6家医院)；1:1 分组；3、6、12个月随访。

2.1 入组和排除标准

2.1.1 入组标准

18～40岁膝关节疼痛者；病史、症状与MRI相符；骨科医生认为符合手术指征；愿意尽快开始运动治疗/手术。

2.1.2 排除标准

既往受累膝关节的手术史；桶柄样撕裂；既往6个月同侧下肢骨折；伴有完全韧带断裂；3个月内曾做过运动治疗；其他无法参加试验的原因。

三、治疗

3.1 关节镜手术和运动治疗

3.1.1 关节镜手术

6家医院进行手术

部分切除/缝合(全内/内-外)

发放标准化术后康复手册

医生各自确定康复方案

3.1.2 运动治疗

19家康复中心做治疗

12周，2次/周，60-90min/次

治疗前后患者教育，30-45min

神经肌肉训练、肌力训练

按需调整组数、难度

3.2 治疗变更

允许患者变更治疗方法

运动治疗常常需要6-8周出现显著改善

变更手术的标准：KOOS疼痛和/或生活质量25分以下；受试者与骨科医生达成一致

四、结果

4.1 结局指标

主要指标

KOSS4（0-100）: KOOS疼痛、其他症状、功能、体育活动的平均分

次要指标

KOOS疼痛、其他症状、功能、体育活动各项评分

Western Ontario Meniscal Evaluation Tool

等长肌力、30秒屈膝次数、单腿跳远、6米单腿跳

4.2 结果

2017年1月～2019年12月，121/546名受试者参与随机分组；

49/60（82%）手术组、58/61（95%）运动治疗组完成12个月随访；

运动治疗组中有16/61（26%）人转为做手术（中位转组时间4个月）；

运动治疗组中有36/61（59%）人完成了18次以上的治疗；

手术组中有8/60（13%）人没有做手术，2/60人延迟手术；

随机分组到开始治疗的中位时间为29天（手术）和26天（运动治疗）。

五、结论

对于年轻的半月板损伤患者，手术和运动治疗都是有效的治疗；

符合手术指征的患者中，74%经过运动治疗可以免于关节镜手术；

虽然手术组的大部分数值优于运动治疗组，但未达到临床显著性。

5.1 研究局限性及优势

局限性

RCT的入排标准使其结果难以具备普遍的临床患者代表性；

未设置假手术组，不能明确有多少安慰剂效应；

部分切除和缝合完全由骨科医生来决定，个人经验等不能排除；

治疗脱失率不低，手术组8/60（13%），运动组16/61（26%），可能低估或高估治疗效果；

半月板损伤的病因和性质难以准确界定（创伤性or退变性?）-仅有33%的入组患者界定为创伤性半月板损伤。

研究优势：研究结果更具有临床参考性

实效性RCT的设计：更加贴近临床实际

-由骨科医生把握手术指征 （国外分级诊疗，是否看骨科医生由家庭医生来决定，不能直接挂号）；

-嵌入临床实践中招募患者、随机分组；

-允许治疗措施转换；

-手术方式由医生根据术中探查来决定；

5.2 讨论

讨论1：退行性半月板损伤的关节镜vs运动康复

讨论2：半月板损伤的运动康复方案

热身；活动度；肌肉泵；基础屈伸

核心力量训练：臀肌，腹肌，侧腹肌

神经肌肉训练：膝关节动态力线，膝关节负荷调整，弹跳、蹲起等功能训练

下肢力量训练：膝髋协同发力；屈伸肌力训练

讨论3：作为骨科医生看到这个研究的感想

医学发展中临床问题的不断提出和研究

骨科手术可以修复器官，运动康复能改善疼痛、提升功能

不愿意手术，不代表不能成为骨科医生的病人

运动康复将成为骨科医生的又一“利器”

作者简介

刘强，北京大学人民医院骨关节科主治医师，北京大学临床医学博士，美国哈佛医学院博士后，获得美国运动医学会（ACSM）和南丹麦大学运动康复的双重认证。专业擅长骨关节炎、股骨头坏死等疾病的诊断和“无创保关节”治疗和关节外科治疗。

现任国际骨关节炎研究协会通讯组委员，北京精准医学会预防与康复委员会委员，中国养老保健协会养老规划分会委员，北京医学奖励基金会老年医学分会委员，担任GLA:D骨关节炎运动疗法国际联盟的中国项目总监。《Osteoarthritis and Cartilage》、《Arthritis Care and Research》等杂志的特约审稿人。在Lancet Rheumatology、Osteoarthritis and Cartilage等期刊发表SCI论文30余篇。曾荣获北京大学人民医院优秀员工（2019）、国际骨关节炎研究协会青年研究者奖获得者（2017）、《健康报》年度最佳科普文章奖（2016）等奖项。