来源：Injury. 2020 Mar;51(3):683-687. doi: 10.1016/j.injury.2020.01.019.

           Injury. 2020 Aug;51(8):1931-1933. doi: 10.1016/j.injury.2020.04.037.

作者：李鹏飞 吕扬 周方

医院：北京大学第三医院

背景

随着老龄化的进展，粗隆间骨折(pertrochanter fracture，或称转子间骨折)日益常见。除患者有明确的手术禁忌症外，均应采取手术治疗，但因内固定术后稳定性不良造成的内固定失败仍是骨科医师面临的棘手问题。

1949年，Evans首先提出了内侧皮质支撑(inner cortical buttress)的概念，并指出内侧皮质支撑的完整性决定股骨粗隆间骨折的稳定性。此后Evans的理念也延续至今，并成为包括AO分型在内的多种常用的以稳定性为依据的股骨粗隆间骨折分型的基础之一。

目前，学者对损伤内侧皮质支撑完整性的骨折块的命名主要有“小粗隆(小转子)骨折块(lesser trochanter fragment)”和“后内侧骨折块(posteromedial fragment)”。考虑到两种命名均有一定缺陷，我们将其统一命名为内侧壁骨折块(medial wall fragment)。

生物力学实验证明了内侧壁完整性对股骨近端负重功能的重要性，但部分临床研究却显示内侧壁完整性或许不能预测内固定术后的稳定性及内固定失败的风险。事实上，大部分骨科医师在治疗合并内侧壁骨折的股骨粗隆间骨折时，无论使用何种内固定，也无论内侧壁骨折块的大小，均不特意复位固定内侧壁骨折块，这与生物力学实验的结果产生了矛盾。

因此，我们以本中心近十年来的、单中心的临床实践为基础，纳入使用髓内钉治疗的合并内侧壁骨折的粗隆间骨折的患者，探讨并试图回答下列问题：

(1)内侧壁骨折块是否都需要固定？

(2)哪种类型的内侧壁骨折影响髓内钉术后的稳定性？

材料和方法

研究对象

本研究以自2008年8月至2018年5月间，本院创伤骨科收治的合并内侧壁骨折的股骨粗隆间骨折患者为研究对象。

纳入标准：合并内侧壁骨折的股骨粗隆间骨折。

满足下列1条即排除：1)<18岁;2)病理性骨折;3)陈旧骨折(手术时骨折已超过3周);4)疲劳骨折;5)假体周围骨折; 6)开放骨折;7)合并外侧壁骨折;8)多发骨折患者;9)使用髓外固定系统治疗的患者。

记录患者的性别、身高、体重、接受手术时的年龄。计算身体质量指数(body mass index，BMI;BMI=体重【Kg】/身高²【m²】)。记录患者术前ASA分级。

影像学评估

1. AO/OTA分型：记录术前骨折AO/OTA(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association，AO/OTA)分型，分型由2位有经验的骨科医师共同根据患者术前髋关节正侧位X光片重新评定得出(图1)。

图1: AO/OTA 31 A2型骨折分型

2. 内侧壁骨折分型：通过术前影像学资料，将内侧壁骨折分为3型(图2)：

(1)Ⅰ型：小粗隆撕脱，骨折线没有越过小粗隆基底部;

(2)Ⅱ型：整块或粉碎的骨折块，包含小粗隆附近的后侧壁皮质，骨折线没有达到后侧壁中线;

(3)Ⅲ型：整块或粉碎的骨折块，骨折块包含大量后侧壁皮质，骨折线达到或超越后侧壁中线。

分型由2位有经验的骨科医师共同评定得出，Ⅰ型和大部分Ⅱ型骨折可以通过X线确定，少部分Ⅱ及所有Ⅲ型骨折须通过CT及3D重建确定。

图2: 内侧壁骨折的分型示意图

围手术期处理及随访

术后常规预防性应用抗生素不超过48小时(抗生素选择同术前)，必要时延长抗生素使用时间，同时予消肿止痛等对症治疗。

术后12小时起至术后2周予皮下低分子肝素或口服Ⅹa因子抑制剂(利伐沙班)抗凝，预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天，如患者情况允许，复查患侧髋关节正侧位平片。

术后常规第 1、3、6、12个月门诊复查，必要时可就诊骨科急诊复查。复查内容包括髋关节功能及影像学检查。若骨折对位对线良好、骨质良好、已有部分骨痂形成时可开始部分负重，骨折愈合后可以开始完全负重。

临床结局

记录患者的临床结局，包括骨折愈合及内固定失败，内固定失败包括：(1)螺旋刀片或拉力螺钉切出;(2)渐进性骨折移位;(3)骨折不愈合;(4)内固定断裂，及(5)螺旋刀片拉力螺钉侧向突出或退出。出现内固定失败者记录内固定失败的时间。

结果

共324例患者纳入本研究，平均随访时间为 27.3个月(12～57个月)。女性208例，占比64.2%。平均年龄为73.2岁(21～94岁)。骨折AO/OTA分型中31-A2.1型259例(79.9%)，A2.2型33例(10.2%)，A2.3型32例(9.9%)。可获得CT影像的病例占比为65.7%(213/324)。

共有8位内固定失败患者，平均随访时间为4.8个月(1～18月)，总失败率为2.5%(8/324)，包括4例头颈螺钉切出(cut-out)，4例骨折不愈合。单因素分析表明，性别(P=0.653)、年龄(P=1.000)、体质指数(BMI)(P=0.459、P=0.142)、ASA分级(P=0.813)、骨折AO/OTA分型(P=1.000)组间没有统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1

在8例内固定失败病例中，1例为Ⅰ型内侧壁骨折，1例为Ⅱ型内侧壁骨折，6例为Ⅲ型内侧壁骨折。合并Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型内侧壁骨折的股骨粗隆间骨折的失败率分别为0.5%、1.3%、9.7%。

单因素分析显示，内侧壁骨折分型是内固定失败的相关因素，当内侧壁骨折为Ⅲ型，即内侧壁骨折块带有大量股骨后侧皮质时，失败率显著升高，具有统计学意义(OR,19.821;95%CI，2.337-168.135;P=0.001)(表2)。一个典型的失败病例如图3所示。

表2

图3：82岁男性：(a)术前平片示右股骨粗隆间骨折，骨折AO/OTA分型为31 A2.1型，CT阅片明确内侧壁骨折为Ⅲ型。闭合复位后，(b)使用PFNA固定，未特意复位或固定内侧壁骨折块，术后可见内侧壁骨折块完全移位。术后1月常规复查时，平片(c)提示内侧壁骨折块位置无变化，仍移位明显。(d)术后3月时内固定切出。

讨论

髓内钉因其简便的手术操作、良好的预后和较好的生物力学性能，越来越成为治疗粗隆间骨折特别是不稳定型粗隆间骨折的主流。在临床实践中，考虑到罹患合并内侧壁骨折的粗隆间骨折的病人大多高龄、合并症多、手术风险大，我们同样倾向于选择手术时间更短、手术操作更为简便的髓内钉治疗此类病人。

本研究的时间从2008年8月至 2018 年5月，共纳入单中心324例患者，经过统计，内固定失败共8例，失败率为2.5%，并不明显高于既往的相关研究。因此我们认为，髓内钉是治疗合并内侧壁骨折的粗隆间骨折的良好内固定选择。

既往的生物力学研究显示，内侧壁的缺损(或者说内侧壁骨折的存在)会造成粗隆间骨折模型应力强度的明显下降。但近期相关的临床病例回顾性研究显示，当使用髓外固定系统(DHS)或髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆间骨折时，内侧壁骨折并不显著增加内固定的失败率。我们认为，在普遍使用的生物力学模型中，内侧壁骨折块是由摆锯截除的楔形骨块，这与临床多见的内侧壁骨折块并不相同(图4)，这可能是生物力学实验结果与临床回顾性研究结果并不相符的原因。

图4：生物力学模型的内侧壁截骨范围

考虑到既往的生物力学研究显示，越大的内侧壁骨折块对股骨粗隆间骨折模型的力学性能影响越大，为了进一步研究内侧壁骨折对髓内钉术后稳定性的影响，我们提出了一种针对内侧壁骨折的分型(详见图2)。

随后的统计表明，合并Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型内侧壁骨折的股骨粗隆间骨折的失败率分别为0.5%、1.3%、9.7%。单因素分析显示，内侧壁骨折分型是内固定失败的相关因素，当内侧壁骨折为Ⅲ型，即内侧壁骨折块带有大量后侧皮质时，失败率显著升高(OR,19.821;95%CI，2.337-168.135;P=0.001)。

AO/OTA分型是目前应用最广的分型。但在本研究中，我们并没有发现A2.2和A2.3型骨折的失败率显著高于A2.1(OR,1.313;95%CI，0.259-6.656;P=1.000)。我们认为这是因为衡量骨折的稳定性需要以骨折涉及的区域而不是骨折块的多少为标准：当内侧壁骨折块带有较多后壁骨皮质时，即使是在形态上表现为一块(即A2.1型)，也会造成粗隆间区域内侧壁和后侧壁大量骨的缺失和支撑力的削弱，内固定失败的风险也因此升高。

考虑到合并Ⅲ型内侧壁骨折的粗隆间骨折内固定失败率显著升高，我们认为术前应识别AO/OTA A2型骨折中的Ⅲ型内侧壁骨折块，如有必要，强烈建议完善CT扫描和3D图像。经过对62例合并Ⅲ型内侧壁骨折的股骨粗隆间骨折病例术前影像学资料的回顾，我们发现，Ⅲ型内侧壁骨折在形态学上可以分为三大类(图5)：“含小粗隆型(fragment with lesser trochanter, LT)” (占比67.7%)、 “含大小粗隆型(fragment with greater and lesser trochanter, GLT)” (占比24.2%) 和“ 粉碎型(comminuted fragments)”(占比8.1%)。

图5：Ⅲ型内侧壁骨折的三种形态：(a)含小粗隆型(LT);(b)含大小粗隆型(GLT);(c)粉碎型(comminuted)

结论

本文介绍了一种针对粗隆间骨折中内侧壁骨折块的分型。合并此分型中Ⅲ型内侧壁骨折的粗隆间骨折髓内钉术后失败的风险显著升高。骨科医生在手术前对骨折进行分类并识别Ⅲ型骨折非常重要。在使用髓内钉治疗Ⅲ型骨折时，应考虑复位并固定内壁骨折块。

参考文献：详见原文。

作者简介

李鹏飞

医学博士，毕业于北京大学八年制临床医学专业，北京大学优秀毕业生，师从著名骨科专家周方教授。

以第一作者发表中英文5篇，其中SCI论文4篇。目前任职于首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心。

吕扬

周方