作者：胡子昂 范顺武

医院：浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科

摘要

骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)是全球最常见的医疗保健问题之一，在过去的几十年中，老年患者的发病率和严重程度一直在稳步上升。目前临床上对于OVCF的治疗方法主流的态度比较积极，选择施行骨水泥加强术能有效缓解患者的疼痛症状，且使患者尽早恢复伤前的活动状态。

一、OVCF的临床表现、诊断与分型

OVCF的相关临床症状多变，既包括骨折的一般表现，也可表现为根性放射痛等特殊表现。OVCF患者原有骨质疏松症的严重程度、骨折的严重程度及骨折的时期不同等，均会对临床表现产生影响。

OVCF典型的临床表现主要包括：急性腰背痛、相应神经分布区的放射痛、后凸畸形，以及身高下降等。需要引起注意的是：某些OVCF的患者除了骨折部位的局限性疼痛外，常表现为沿骨折部位神经走行的放射痛。如胸椎OVCF患者由于肋间神经受到刺激，痛感可沿肋间神经走行区放射，多表现为胸前区或肋弓处疼痛。而腰椎OVCF患者，腰部疼痛可向腹前区放射表现为腹痛症状，其中胁腹部及前方放射痛常见(66%)。

目前在临床上诊断OVCF依靠病史、体格检查与影像学检查综合考虑，影像学检查是主要方法。其中MRI是比较精准、特异性最高的检查方法。根据MRI影像上的表现（一般为T2像和短T1反转恢复(STIR)序列信号增强及T1像信号减弱），可以明确提示椎体内局部的新鲜骨折所致的水肿现象。尤其采用脂肪抑制成像技术后，在判断骨折新鲜程度，有无椎管压迫及与恶性肿瘤所致椎体病理性压缩骨折（关键是看有无椎弓根及软组织受累）相鉴别方面有天然的优势。除MRI以外，X线平片和CT因其简便易行、敏感性较高，也是检查OVCF的可选方法，但这两种方法特异性较差，尤其对骨折新鲜程度判断及与恶性肿瘤所致椎体病理性压缩骨折鉴别方面效用不满意。

OVCF的分类分型大体上分为两个系统：半定量分类法与定量分类法。传统半定量分类法按照影像学目视测量方法将OVCF椎体在形态学上分为椎体楔形骨折、双凹状骨折及压缩性骨折等类型，便于临床使用但比较依赖临床医师的主观经验。而定量分类法则依据正常人群的椎骨高度常数，通过计算骨折椎体的高度比值结果来进行归纳分类。分类精度高、主观影响小，但临床使用不便，多用于科学研究。

国内邵逸夫医院团队胡子昂等人通过大宗病例的影像学观察，将OVCF传统定量/半定量分类法更加细分为无压缩、前楔形、后楔形、双凹，以及压缩性等骨折类型并进行临床效用检测。验证结果显示该改良分类方法简单易行，切实有效且重复性良好。在此基础上对传统定量分类系统同样进行改良，并通过计算建立基于中国正常人群数据的椎骨高度常数，使定量分类法更加适合中国人群相关科学研究。

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二、OVCF的治疗

目前临床上治疗OVCF的方案包括保守治疗和手术治疗。标准的保守治疗包括卧床休息、镇痛、支具保护、外固定、康复等治疗方法。保守治疗存在一些局限性：如长期卧床可使椎体进一步脱矿化，导致骨折难以愈合或OVCF复发。

对于OVCF患者的短期治疗目标是缓解疼痛、恢复机械稳定性和改善活动能力。临床上局部疼痛通常是OVCF患者的第一、甚至唯一主诉。因此微创局麻椎体成形术由于对减轻疼痛和局部稳定的良好效果受到临床医生的广泛肯定。微创椎体成形手术可以稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步压缩、缓解疼痛，使患者早日恢复正常活动。

三、经皮微创椎体骨水泥加强术的临床应用

目前开展较成熟的微创手术主要包括经皮椎体成形术(PVP)和经皮球囊后凸成形术(PKP)。两种骨水泥加强术式对OVCF的临床结果同样有效，并且影像学差异不会对世界范围内的临床结果产生显著影响。尽管如此，两种手术方法（PVP Vs PKP）之间存在不少差别，各有其特性。

PKP术通过在椎体内使用膨胀球囊，不仅恢复被压缩的椎体高度，同时在椎体内制造腔隙空间以向椎体注射较PVP更多量的骨水泥。研究显示椎体内注射骨水泥的量与临床疼痛改善效果、椎体机械强度恢复呈正相关。PKP球囊撑开的间隙允许术者注射黏稠度更高的骨水泥，减少骨水泥在椎体内随意弥散；如果同时使用网袋辅助，能显著降低骨水泥渗漏的风险。

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PKP

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PVP

骨水泥在椎体内的充分弥散是缓解疼痛、改善生物学强度的关键因素。让骨水泥连接上下终板是最理想的状态，能显著增加术椎生物力学强度、减少远期再骨折。除此之外，PKP通过球囊撑开空间的同时挤压、破坏了腔隙周围的骨小梁结构，且注入的高黏稠度骨水泥本身已经接近成团，加之使用网袋技术更是在骨水泥与骨小梁之间增加阻隔，此时骨水泥与周围骨质的锚接效果不尽人意。对于某些特殊病例，如局部骨折延迟愈合、椎体真空现象或Kummell’s病等患者可能会出现远期骨水泥块与骨质分离，甚至移位等情况。而PVP技术则不破坏椎体原有的骨小梁结构，通过推杆直接推注低黏稠度骨水泥，通过压力推送骨水泥沿骨小梁间隙分布，理想情况下能到达椎体各处空间，且骨水泥与骨小梁的锚接效果更好。但不能否认骨水泥在椎体内的弥散完全不受控制，仅凭术者的经验和术中频繁透视。尤其对于可能存在椎体侧壁骨折的患者，骨水泥渗漏的发生率要高于PKP。

邵逸夫医院团队通过病例观察研究发现，术后骨水泥渗漏的概率与术前骨折类型也显著相关。其中前楔形骨折发生骨水泥渗漏的概率最高。提示我们骨水泥渗漏是一个多因素影响的结果，在术前选择治疗方案时应综合影像学结果、患者病史查体等临床信息作出综合判断。

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除去外科方法干预OVCF之外，采用药物抗骨质疏松治疗是贯穿OVCF治疗整个过程的基础和根本措施。抗骨松药物主要为钙补充剂、维生素D、骨吸收抑制/形成促进剂、以及具有双重作用（如维生素K2）的制剂。临床常用药物包括双膦酸盐类、雌激素、降钙素、甲状旁腺激素等结合钙剂+维生素D/K2。药物治疗需长期贯穿患者治疗过程，期间可定期复查骨密度以监测病情或药物副作用。

OVCF是老龄化社会的一种常见病、多发病，OVCF的临床症状和远期不良后果严重影响老年人的生活质量甚至生存期限。OVCF的临床表现复杂多变，稍有不慎容易出现漏/误诊；在临床工作中，可以根据其临床特征表现，结合影像学检查尽早做出诊断。早期进行微创手术治疗有积极的临床意义，系统的抗骨质疏松治疗是贯穿OVCF整个治疗过程的基础和根本。

参考文献：略

作者简介

胡子昂

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浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科副主任医师，浙江大学博士研究生导师，浙江省“医坛新秀”。主持国家自然科学基金二项，浙江省自然科学基金一项，浙江省卫生厅科研基金一项，承担科技部重大研发项目子课题。作为主参人员获得浙江省科技进步一等奖一项。美国加州大学戴维斯分校骨科实验室高级访问学者。擅长颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、脊柱及四肢创伤性、骨质疏松性骨折等病变的诊治，尤其是在各类微创治疗及手术微创化改良有丰富的经验。

范顺武

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医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，国内知名脊柱外科专家，省重点实验室主任。浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科主任。从医近40年，以腰椎微创手术与骨骼肌肉退行性病变、生物材料再生修复为研究方向，共培养博士研究生51人，硕士研究生55人。临床年门诊量近3000人次，手术近700台。近5年主持科技部国家重点研发计划1项，国家自然科学基金区域创新发展联合基金1项，面上项目2项，省级重点项目2项，发表高质量、高水平论文49篇（均为第一/通讯作者），其中国际高影响论文7篇，国际高质量论文22篇。申请国家发明专利4项，实用新型专利1项（均排名第二）。研发项目获2016年浙江省科技进步奖一等奖（排名第1/10）及2018年浙江省科技进步奖二等奖（排名第3/7）。制定了国内首个腰椎斜外侧椎间融合术的临床应用指南，国际上率先提出多裂肌保护理念，浙江大学求是特聘医师，浙江省卫生领军人才，浙江省卫生高层次创新人才，浙江省支撑学科带头人，中华医学会骨科分会委员，浙江省医师协会骨科医师分会会长，《中华骨科杂志》《中国骨伤》编委。