由于腰椎间盘突出症多发，加上腰椎体积大，间隙宽，周围毗邻结构不如颈椎、胸椎复杂，故脊柱腰段是应用经皮穿刺以及脊柱内镜等微创手术较早、并开展较多较快的领域。本文主要针对腰椎后外侧椎间孔入路的解剖进行介绍。

(一)入路简介

俯卧位，透视确定手术间隙，采用棘突旁侧后方手术入路。于棘突旁8～12cm选定皮肤穿刺点，穿刺针斜向中线旋转捻入，经三角形工作区抵达椎间盘(图1)。

图1 后外侧椎间盘摘除手术入路断面

(二)应用解剖学要点

1. 入路依次经过皮肤、浅筋膜、胸腰筋膜、竖脊肌外侧部、腰方肌，沿下位椎体横突上缘和上关节突外侧缘进入椎间盘后外侧的三角形工作区。

2. 三角形工作区为一直角三角形区域，斜边即其前边界，为自硬膜囊发出的神经根；两个直角边分别为下位椎体的上缘，构成下界;硬膜囊及硬膜外脂肪组织，构成内缘。进入三角形工作区后，切开纤维环即可切除髓核。

从解剖学看，自三角区插入直径6～7mm的普通套管不会损伤周围的神经结构，适合椎间孔内镜操作。但穿刺角度过大，易增加硬膜囊和神经根损伤的几率；过小则增加腹腔脏器和椎体前外侧血管损伤的几率。

3. L_2～4神经根离开硬膜囊、椎间孔后沿椎体呈弧形向前、外、下走行，到椎体外侧构成腰丛，其离开椎间孔和硬膜囊时的夹角约为44.4°，三角形工作区平面向外下倾斜°，以45°角进针穿刺容易进入椎间盘髓核中心。

L₅神经根出椎间孔时与硬膜囊的夹角约为35.4°，向前、下、外走行参与骶丛，此三角形工作区倾斜度小，穿刺时进针角度应在40°左右。因此，一般L_2～3和L_3～4穿刺点选择棘突中线旁开8～10cm处进针，L_4～5和L₅～S₁选择在棘突中线旁开12～14cm处。

4. 因L₅～S₁椎间盘位置较低，受髂嵴高度和腰椎横突影响较大，术前最好摄腰椎和骨盆的X线片进行评估，对髂嵴较高者尤应慎重选择。

5. 髂嵴的最高点前方1～2cm处通常为腹腔后凸弧度的顶点。故经髂嵴最高点作一垂直线，其与脊柱前缘的连线大致位于腹腔后凸顶点的内后方，在该直线内侧向椎间盘髓核中心穿刺可避免损伤腹膜及腹腔脏器。

6. 关节突位于三角形工作区的后方，是穿刺针由后外侧进入工作区的重要影响物，当其肥大增生时，应结合CT影像等对进针角度作适当调整，否则会因穿刺不到位造成神经根等周围结构损伤。

来源：《脊柱微创外科学(第2版)》

作者：刘尚礼 戎利民