作者：西安市红会医院 张世辉

皮神经营养血管皮瓣是二十世纪九十年代发展起来的一种新型皮瓣。皮神经周围及其内部存在的丰富的血管网是其成活的血液循环基础。皮神经营养血管的形式为“链式血供”，皮神经节段动脉是皮瓣血供最主要的来源。

临床常用的皮神经营养血管皮瓣如下：

一、腓肠神经的应用解剖

腓肠神经由腓肠内侧皮神经(胫神经皮支)与腓肠外侧皮神经(腓总神经皮支)组成，此神经在腓肠肌两头之间下降，于小腿中上1/3穿出深筋膜。

胫神经(腓肠神经内侧皮支)、腓总神经(腓肠神经外侧皮神经、腓浅神经、腓深神经)、隐神经

腓肠神经营养血管束伴随小隐静脉走形，发出皮支供应小腿后方中下2/3偏外的皮肤。该血管束在走行中得到3~5个腓动脉肌间隔穿支血管的吻合加强，最低的一个吻合约在外踝上5cm处。

肌间隔穿支血管形成的深筋膜血管丛及其与腓肠神经和小隐静脉营养血管的纵向链式吻合，是远端蒂腓肠筋膜皮瓣切取较长的解剖学基础。

腓肠神经平均长度为12.2cm，横经在合成处3.3mm，中间部分为2.8mm，外踝上方为2.6mm。

腓肠神经的血供主要由小腿后部一些皮动脉提供。腓肠神经下行时与小隐静脉伴行三者的关系为：内侧为小隐静脉，中间为神经营养血管，外侧为腓肠神经。神经营养血管束一般由一条动脉和二条静脉组成。

腓肠神经的解剖分型。1. 腓总神经;2. 胫神经;3. 腓肠神经内侧皮支;4. 腓肠神经外侧皮支;5. 交通支;6. 腓肠神经

腓肠神经营养血管的血供特点：

血管类型：伴行链状血管。

血供来源：腓动脉皮支及穿支上行下行支。

腓动脉皮支穿出部位：腓骨肌与比目鱼肌跟腱之间。

二、腓肠神经营养血管皮瓣的设计

点：即旋转点，是腓肠神经营养皮瓣血供的来源。一般选在外踝后上方5-7cm腓动脉最低的一个肌间隔穿支。

线：轴心线即腓肠神经的走行线，位于腘窝中点至跟腱与外踝连线的中点上。

面：(两个面范围，即面积和深面)两侧不超过小腿侧中线，近端达腘窝下，远端不超过外踝上5cm处;切取平面在深筋膜层。

弧：根据旋转点至缺损远端的距离再加上2cm(皮瓣的面积要大于创面)，在轴心线上反向画出，即为皮瓣的旋转弧，包括瓣长加蒂长之和。

三、腓肠神经营养血管皮瓣的切取

1. 按计划线先做蒂部皮肤切口，在真皮下向两侧各1.5cm~2cm翻开皮肤瓣，使腓肠神经筋膜蒂的宽度不小于3cm；

2. 从跟腱一侧切开深筋膜，观察腓动脉远侧肌间隔穿支血管的位置(外踝上5~7cm)和口径大小，再对皮瓣位置做相应调整；

3. 对于修复足踝部创面而言，皮瓣旋转点每下降1cm，重叠的筋膜蒂长度就相应缩短1cm，而供区的切口长度可减少2cm；

4. 近端皮瓣切开后，注意将腓肠神经和小隐静脉切断并包含在皮瓣内；

5. 术中注意随时将深筋膜与皮肤缝合固定，防止二者脱离损伤腓肠神经周围营养血管；

6. 至蒂部时应特别小心，辨清腓动脉在后外侧肌间隔发出的最远侧穿支血管，防止损伤；

7. 松止血带观察皮瓣血运，皮瓣创面及皮缘有点状渗血为佳。如创面出血太猛，要考虑有皮瓣充血可能，需行外减压处理(吻合小隐静脉近端)，如小隐静脉怒张，则应在远端将小隐静脉结扎；

8. 术中彻底止血。要做好创面及皮瓣的双面止血；

9. 充分引流+低位引流。防止皮瓣下积血(引流条、引流管、VSD)；

10. 切取皮瓣面积>创面面积，一般大于1cm左右，不缝合情况下皮瓣可覆盖创面。术后皮瓣肿胀，张力增大，影响循环；

11. 无张力、错位缝合，特别是蒂部；

12. 疏松包扎，特别是蒂部。预留观察窗，便于观察皮瓣血运；

13. 注意术后体位(蒂部悬空，外架)。

参考文献：

1. 丁秀桥,李荣江,多伶俐等.腓肠神经及其两根应用解剖学[J].解剖学杂志,2013,36(1):77-79.

2. 霍星辰,刘会仁,于占勇等.腓肠神经营养血管皮瓣的解剖与临床应用进展[J].中华显微外科杂志,2017,40(3):309-312.

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