一、肩关节前侧入路

肩关节前侧入路有腋部切口和前部切口，其中腋部切口起自腋前皱襞中点，向腋窝部延伸8～10cm（图1），前部切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟，止于上臂三角肌止点处（图2）。

图1 肩关节腋部切口

图2 肩关节前部切口

1、适应证

①肱骨近端骨折切开复位内固定手术；②肩关节融合术；③肩关节成形术；④人工肱骨头置换术；⑤肩关节结核病灶清除术；⑥肩关节肿瘤切除术；⑦陈旧性肩关节脱位切开复位术；⑧习惯性肩关节脱位修复术；⑨肱二头肌长头腱断裂修补术。

2、体位

患者取沙滩椅位，手术台头侧抬高30°～45°，患侧肩胛骨内侧及脊柱垫高（图3）。

图3 肩关节前侧入路的体位

3、操作要点

（1）浅层：

腋部入路沿皮肤切口切开后，以手指伸入皮下潜行分离，向上、外侧牵开切口两侧皮瓣即可显露三角肌胸大肌间沟;前部入路沿皮肤切口切开皮肤皮下组织后，仔细止血，暴露三角肌胸大肌间沟（图4）。

沿肌间沟继续分离，注意保护头静脉。分别向内、外侧牵开胸大肌、三角肌，显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱(图5)。

图4 向两侧牵开皮瓣即可显露头静脉和三角肌胸大肌间沟

图5 向两侧牵开胸大肌及三角肌显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱

（2）深层：

继续将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧，可见肩胛下肌横跨肩关节前方，旋肱前血管束横行于肩胛下肌下缘，腋神经于肩胛下肌下缘通过四边孔，外旋上肢使腋神经远离肩胛下肌止点（图6），距离肱骨小结节肩胛下肌止点1cm处垂直切断。向内侧翻开肩胛下肌可显露肩关节前方关节囊，纵向切开关节囊即可显露肱骨头及肩关节内部。

图6 腋神经于肩胛下肌下缘通过四边孔，外旋上肢使腋神经远离肩胛下肌止点

二、肩关节外侧入路

切口位于肩关节外侧，自肩峰顶端纵行向下约5cm长（图7）。

图7 肩关节外侧入路切口

1、适应证

①肱骨大结节骨折切开复位内固定术；②冈上肌腱修补术；③肱骨髓内钉内固定术；④肱骨大结节活检术；⑤钙化冈上肌腱切除术；⑥三角肌下囊切除术。

2、体位

患者取沙滩椅位，手术台头侧抬高30°～45°，患侧肩胛骨内侧及脊柱垫高（图8）。

图8 肩关节外侧入路体位

3、操作要点

（1）浅层：

沿皮肤切口切开皮肤皮下组织，切开筋膜，暴露三角肌，沿三角肌纤维方向自切口上端向下分离5cm，勿向远端延伸分离以免损伤腋神经。

（2）深层：

将三角肌纤维向两侧牵开，显露三角肌下囊，纵行切开三角肌下囊，即可显露肱骨大结节及冈上肌止点。

三、肩关节后侧入路

切口位于肩关节后方，沿肩胛冈全长走行的直切口，向外侧延伸至肩峰后（图9）。

图9 肩关节后侧入路切口

1、适应证

①肩关节后方游离体摘除术；②肩关节化脓性关节炎切开引流术；③肩关节后方肿瘤活检术或者切除术；④习惯性肩关节后脱位修复术。

2、体位

患者取健侧卧位，注意固定骨盆前后，患肢游离便于术中活动（图10）。

图10  肩关节后侧入路体位

3、操作要点

（1）浅层：

沿皮肤切口切开皮肤皮下组织，于三角肌在肩胛冈的起点自外向内切断三角肌，骨膜下剥离三角肌并向下翻转三角肌，显露冈下肌和小圆肌（图11）。

（2）深层：

切开冈下肌和小圆肌间的筋膜，沿肌间隙用手指做钝性分离，分别向上牵开冈上肌，向下牵开小圆肌，显露肩关节囊后下部，在接近肩关节盂边缘处纵行切开关节囊即可显露关节腔、肱骨头及盂唇（图12）。

图11　沿皮肤切口切开皮肤皮下组织，于三角肌在肩胛冈的起点自外向内切断三角肌并向下翻转

图12　向上、下牵开冈上肌及小圆肌，显露肩关节囊后下部，沿关节盂外缘切开关节囊显露肩关节后方