作者：于凌佳 祝斌

医院：首都医科大学附属北京友谊医院

脊柱内镜始终是脊柱外科的热点研究领域，从椎间盘镜到单通道脊柱内镜，再到近几年火热的双通道脊柱内镜，工具和技术的革新层出不穷，受骨科在线编辑邀请，对2022年度脊柱内镜领域研究热点进行规范盘点和总结。

脊柱内镜手术定义为光学硬质内窥镜辅助下的脊柱外科手术，一般认为包含空气介质椎间盘镜下手术、水介质单通道脊柱内镜下手术(下文简称单通道脊柱内镜)、水介质双通道脊柱内镜手术(下文简称双通道脊柱内镜)。我们采用的检索关键词包括endoscopic，endoscopy，spine， spinal， lumbar，cervical，spinal stenosis，disc herniation，discectomy，双人独立基于Web of Science网站进行2022年脊柱内镜相关文献检索，得到2924篇论文摘要结果，人工阅读摘要获得386篇相关研究论文。除外综述、个案报道、meta分析、述评等，仅纳入原始研究类论文，共232篇。全文获取打印后，四名研究者进行全文通读文献质量评价，采用NOS病例对照研究和队列研究质量评价量表进行文献质量评价，采用VOSviewer和Citespace软件进行辅助的文献计量学评价。

我们将最后的论文进行进一步分类：文献关键词聚类分析图（见图1）。主要热点方向为单通道脊柱内镜相关论文192篇，双通道脊柱内镜论文24篇，其中单-双通道脊柱内镜比较的论文占6篇(见图2)。

图1 热点关键词聚类分析

图2 热点论文方向

接下来对232篇文章从国家、杂志、研究主题三个维度进行盘点和梳理，希望能够为国内同道提供一些借鉴。其中Frontiers in Surgery 43篇；World Neurosurgery 31篇；Orthopaedic surgery 16篇；Global Spine Journal 15篇；Pain Physician 13篇。

虽然脊柱内镜总体论文影响因子不高，但是在众多论文中值得一提的是2022年发表在BMJ-British Medical Journal (影响因子93分)的一篇非劣效性多中心随机对照试验，对比了179例单通道脊柱内镜手术和309例显微镜下腰椎间盘切除术的临床疗效。随访时间12月，读者有兴趣可以看下原文，看看如何提升研究设计质量和论文写作水平^[1]。(见图3)。

图3 BMJ-British Medical Journal 高影响因子论文：非劣效性多中心随机对照试验

(引自：P. S. Gadjradj, S. M. Rubinstein, W. C. Peul, P. R. Depauw, C. L. Vleggeert-Lankamp, A. Seiger, et al. Full endoscopic versus open discectomy for sciatica: randomised controlled non-inferiority trial. BMJ 2022; 376:e065846)

在作者地域分布上，亚洲作者占比最多，以中、日、韩三国为主，总计250篇，占比64.77%，其次是美洲和欧洲(此处统计分母为386篇，没有除外综述、meta、个案等)。按国家分类看，我国发表论文数量领先，共计175篇占比45.34%；第二名是美国，论文数量51篇占比13.21%；第三名韩国，论文综述41篇占比10.62%(见图4)。

图4 2022年脊柱内镜相关英文论文作者国籍分布

在2022年的论文中有6篇文章比较了单通道与双通道脊柱内镜治疗腰椎疾病的临床效果，针对腰椎间盘突出症两者均可以获得非常满意的临床疗效。有研究认为：相比双通道内镜，单通道内镜具有失血量少、手术时间短、住院时间短等优点^[2]，也有研究认为双通道内镜具有复发率较低、学习曲线短、髓核残留率低、视野范围大等优点^[3]。另有论文认为双通道内镜在治疗腰椎管狭窄症方面、后路椎间融合方面优于单通道内镜^{[4, 5]}。

随着技术的不断发展，脊柱内镜的适用范围也在不断扩大，从传统的腰椎间盘切除、腰椎管狭窄减压，胸椎黄韧带骨化、胸椎椎间盘突出到颈椎后路Keyhole减压手术，2022年，泰国学者在单通道脊柱内镜辅助下，使用螺钉固定II型齿状突骨折取得满意效果^[6]；我国学者在内镜下清理颈椎前路结核病灶，联合后路钉棒内固定技术治疗颈椎结核17例报道，取得满意临床疗效^[7]。标志着脊柱内镜技术的迅猛发展(见图5及图6)。

图5 脊柱内镜辅助下齿状突螺钉固定技术

(引自：V. Kotheeranurak, P. Pholprajug, K. Jitpakdee, P. Pruttikul, R. Chitragran, W. Singhatanadgige, et al. Full-Endoscopic Anterior Odontoid Screw Fixation: A Novel Surgical Technique. Orthop Surg 2022; 14:990-6.)

图6 单/双通道脊柱内镜论文热点研究方向

脊柱内镜治疗胸椎管狭窄症一直是脊柱微创的难点之一，2022年共计发表了8篇脊柱内镜治疗胸椎管狭窄的论文，其中1篇是关于单通道内镜治疗胸椎管狭窄症的手术步骤及技巧的论文。另外韩国学者还报道了39例单通道内镜治疗胸椎间盘突出症的研究，获得满意效果，这也是迄今为止单通道内镜治疗胸椎间盘突出症，单篇病例数最多的论文^[8](见图7)。

图7 胸椎间盘突出症的典型病例

(引自：J. Bae, J. Kim, S. H. Lee and J. S. Kim. Comparative Analysis of Transforaminal Endoscopic Thoracic Discectomy and Microscopic Discectomy for Symptomatic Thoracic Disc Herniation. Neurospine 2022; 19:555-62.)

单通道脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症一直备受关注，而对术后复发的因素分析也是近来的研究热点之一。2022年共发表了6篇相关论文。其中多篇研究认为：肥胖，Modic改变II度以上等因素是导致复发的重要因素。另有一篇文章认为早期限制患者下床活动能够减少复发几率。

对于麻醉方式的选择，2022年共计发表了7篇文章，局麻联合强化的麻醉方案被认为是单通道脊柱内镜的最佳麻醉方式，建议术中给予右旋美托咪啶可以在不抑制呼吸的情况下，增加镇痛效果。脊柱内镜的影像学评估论文有10篇，对于脊柱内镜的治疗具有一定的指导意义。应用核磁共振对单通道脊柱内镜术后患者进行检查发现单通道脊柱内镜手术对椎旁肌影响极小，有助于术后患者的康复，并推荐术前使用MRN或3D CT-MRI融合图像判断神经根的位置，减少神经损伤概率。

脊柱内镜技术在传统术中透视技术引导下，学习曲线异常陡峭，对于刚开始开展脊柱内镜的医生并不友好。目前两种导航技术-光学导航和电磁导航能够为脊柱外科医生提供更好的术中病理定位，可能会让初学者更加容易学习脊柱内镜技术，降低术中并发症。电磁导航属于一种较新型的导航技术手段，能够减少整体辐射剂量，并能实时准确的跟踪器械位置，与光学导航相比消除了视线限制，与脊柱机器人相比具有重量轻，操作方便等优点。目前已经应用于Endo-TLIF中(见图8)^[9]，导航技术在脊柱内镜技术中仍处于起步阶段，未来结合增强现实和机器人辅助等手段将继续发展，并可能在脊柱内镜中得到广泛应用^[10]。

图8. 电磁导航技术辅助下脊柱内镜手术

(引自：M. J. Hagan, T. Remacle, O. P. Leary, J. Feler, E. Shaaya, R. Ali, et al. Navigation Techniques in Endoscopic Spine Surgery. Biomed Res Int 2022; 2022:8419739.)

脊柱内镜手术相关学术论文发表井喷式增长，但要注意研究质量普遍不高，论文发表杂志层次不高，高水平脊柱外科类杂志如Spine、The Spine Journal、European spine journal上发表的脊柱内镜类杂志数量极少，脊柱内镜学科从“热领域”到“强领域”的路还很长。

致谢：李想、孙海波、董华钧、彭轩、吴孟昊对本文成文亦做出贡献，特此致谢。

参考文献：

[1] P. S. Gadjradj, S. M. Rubinstein, W. C. Peul, P. R. Depauw, C. L. Vleggeert-Lankamp, A. Seiger, J. L. van Susante, M. R. de Boer, M. W. van Tulder and B. S. Harhangi. Full endoscopic versus open discectomy for sciatica: randomised controlled non-inferiority trial. BMJ [J] 2022:376: e065846.

[2] H. W. Jiang, C. D. Chen, B. S. Zhan, Y. L. Wang, P. Tang and X. S. Jiang. Unilateral biportal endoscopic discectomy versus percutaneous endoscopic lumbar discectomy in the treatment of lumbar disc herniation: a retrospective study. J Orthop Surg Res [J] 2022:17: 30.

[3] C. Yuan, B. Wen and H. Lin. Clinical Analysis of Minimally Invasive Percutaneous Treatment of Severe Lumbar Disc Herniation with UBE Two-Channel Endoscopy and Foraminal Single-Channel Endoscopy Technique. Oxid Med Cell Longev [J] 2022:2022: 9264852.

[4] Y. Z. Xie, Y. Shi, Q. Zhou, C. Q. Feng, Y. Zhou, T. Li, Y. Yu and X. H. Fan. Comparison of the safety and efficacy of unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion and uniportal endoscopic lumbar interbody fusion: a 1-year follow-up. J Orthop Surg Res [J] 2022:17: 360.

[5] W. Hua, Z. Liao, C. Chen, X. Feng, W. Ke, B. Wang, S. Li, K. Wang, X. Zeng, X. Wu, Y. Zhang and C. Yang. Clinical Outcomes of Uniportal and Biportal Lumbar Endoscopic Unilateral Laminotomy for Bilateral Decompression in Patients with Lumbar Spinal Stenosis: A Retrospective Pair-Matched Case-Control Study. World Neurosurg [J] 2022:161: e134-e45.

[6] V. Kotheeranurak, P. Pholprajug, K. Jitpakdee, P. Pruttikul, R. Chitragran, W. Singhatanadgige, W. Limthongkul, W. Yingsakmongkol and J. S. Kim. Full-Endoscopic Anterior Odontoid Screw Fixation: A Novel Surgical Technique. Orthop Surg [J] 2022:14: 990-6.

[7] Z. Liu, Z. Xu, Y. Zhang, X. Wang, Z. Zhang, D. Jiang and R. Jia. Endoscopy-assisted anterior cervical debridement combined with posterior fixation and fusion for the treatment of upper cervical spine tuberculosis: a retrospective feasibility study. BMC Musculoskelet Disord [J] 2022:23: 126.

[8] J. Bae, J. Kim, S. H. Lee and J. S. Kim. Comparative Analysis of Transforaminal Endoscopic Thoracic Discectomy and Microscopic Discectomy for Symptomatic Thoracic Disc Herniation. Neurospine [J] 2022:19: 555-62.

[9] H. Zhang, D. Xu, C. Wang, K. Zhu, J. Guo, C. Zhao, J. Han, H. Liu, X. Ma and C. Zhou. Application of electromagnetic navigation in endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: a cohort study. Eur Spine J [J] 2022:31: 2597-606.

[10] M. J. Hagan, T. Remacle, O. P. Leary, J. Feler, E. Shaaya, R. Ali, B. Zheng, A. Bajaj, E. Traupe, M. Kraus, Y. Zhou, J. S. Fridley, K. U. Lewandrowski and A. E. Telfeian. Navigation Techniques in Endoscopic Spine Surgery. Biomed Res Int [J] 2022:2022: 8419739.

作者简介

于凌佳

首都医科大学附属友谊医院骨科中心，副主任医师。

2019年毕业于北京协和医院,导师：邱贵兴院士；2018年赴日本京都大学,iPS細胞研究所,导师：山中伸弥(2012年诺贝尔奖得主)；2015-2016年,美国约翰霍普金斯医学院,导师：Dr.Sponseller(SRS主席)。

主持北京市医管局“青苗计划”;首都医科大学骨科学系英语演讲比赛第一名;主持北京协和医院创新基金;在国内外多家顶级期刊：中华骨科杂志、JBJS Am、Radiology等期刊上发表论文10余篇;荣获4项国家级专利。