肘关节恐怖三联征是一种复杂的严重肘关节骨折，诊断常需要与合并桡骨头骨折的向后蒙泰贾(Monteggia)骨折脱位、合并肘关节脱位的MasonⅣ型桡骨头骨折以及合并桡骨头骨折的经鹰嘴骨折脱位等进行鉴别。绝大部分患者需要手术治疗，损伤程度与结果负相关。手术多数可以通过单独的外侧入路(Kocher)完成，必要时可加用内侧或后侧切口。

治疗的原则是重建肘关节同心圆性中心复位及可靠的稳定性、对桡骨头和冠突骨折尽量进行复位内固定以及对软组织的处理。术后使用石膏托短期制动或必要时使用铰链式外固定支架对维持术后肘关节的稳定性有积极的作用。

1. 何谓肘关节恐怖三联征?其处理原则是什么?

答：肘关节恐怖三联征指肱尺关节后脱位合并尺骨冠突骨折、桡骨头骨折及外侧副韧带损伤，伴或不伴有内侧副韧带、屈肌-旋前圆肌止点、伸指总肌肌腱、肱骨头及尺骨滑车切迹等骨与软组织损伤。即伴有尺骨冠突骨折和桡骨头骨折的肘关节后脱位，属于肘关节内复杂骨折脱位的一种类型。

以往对肘关节恐怖三联征多采取非手术治疗，但一般很难维持肘关节稳定性并有再脱位的倾向，目前学者们多主张采取积极的手术治疗。

手术治疗策略有恢复尺骨冠突稳定性、通过桡骨头骨折内固定或金属假体置换以恢复外侧柱稳定性、修复外侧副韧带及相关结构及必要时修补内侧副韧带或应用可活动铰链式外固定支架辅助固定以利于早期活动。

2. 肘关节恐怖三联征中，对于肘关节内侧软组织结构，包括内侧副韧带、屈肌-旋前圆肌复合体的损伤是否需要处理?

答：对于肘关节恐怖三联征，术前行肘关节MRI检查，根据MRI检查结果可将患者的韧带损伤类型分为3型(图1)：

Ⅰ型为单纯外侧副韧带复合体损伤;

Ⅱ型为外侧副韧带复合体损伤合并内侧副韧带前束损伤，但连续性存在;

Ⅲ型为外侧副韧带复合体损伤合并内侧副韧带前束起点、止点撕脱或体部断裂，连续性丧失。

图1　肘关节恐怖三联征韧带损伤的分型

(引自：仲飚，张弛，张长青，肘关节“恐怖三联征”中内侧副韧带及合并损伤的治疗策略.中华骨科杂志，2013，33)

①对于Ⅰ型和大部分Ⅱ型韧带损伤患者，术中无需对内侧副韧带进行修补，术后采用可屈性支具固定即可。

②对于Ⅱ型韧带损伤患者，在骨折固定、外侧副韧带结构修复后应仔细评估肘关节的稳定性，对于明显不稳定的患者建议予探查内侧结构。

③Ⅲ型韧带损伤患者往往为起点、止点撕脱(75%)，应常规采用前内侧入路探查修补术，采用锚钉缝合有利于一期腱-骨愈合，其力学强度优于瘢痕愈合，同时可对合并的屈肌-旋前圆肌复合体损伤进行修补，有利于恢复肘关节稳定性及早期功能锻炼。

3. 肘关节恐怖三联征修复内侧副韧带时是否需要游离保护尺神经?术后是否容易发生迟发性尺神经炎?

答：采用前内侧入路暴露内侧副韧带前束无需常规游离或前置尺神经，术中在修补内侧副韧带时可能因牵拉尺神经而出现尺神经一过性麻痹症状，术后很快缓解并消失。

来源：《骨科医师查房手册》张怡元 林焱斌