AAOS指南|2022前交叉韧带损伤的临床实践指南解读

作者：高曙光

来源：中南大学湘雅医院

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膝关节前交叉韧带（ACL）通常在运动期间受伤，可能是接触性或非接触性损伤，但大多数是由非接触机制引起的。据报道，女性患者的非接触性前交叉韧带损伤发生率是参加类似运动和活动的男性患者的2倍至8倍。据估计，仅在美国，每年就有200000名患者出现前交叉韧带损伤。

这些损伤会对膝关节功能产生显著影响，特别是对于涉及旋转和着陆的活动。年轻和更活跃的患者往往受这些损伤的影响最大。这些损伤的治疗对于优化关节功能、体育活动、工作和日常生活活动非常重要。

大多数治疗都有一定的已知风险。非手术治疗可能使患者面临持续或复发性不稳定以及额外的半月板和/或软骨损伤的风险。手术治疗的并发症包括：复发性不稳定、移植物再撕裂、术后运动丧失或关节僵硬、神经血管损伤、跪痛以及常规术后问题，例如感染、深静脉血栓形成（DVT）和麻醉等。此外，发生前交叉韧带撕裂的患者发生对侧前交叉韧带撕裂的风险增加。治疗的选择可能取决于多种因素，包括相关损伤和患者特定特征，例如合并症、骨骼成熟度，尤其是未来所需的活动。

因此，美国骨科医师学会（AAOS）在美国骨科运动医学学会、北美小儿骨科学会、美国物理医学与康复学会和美国急诊医师学会的代表的参与下，最近发布了他们的临床实践指南（CPG），前交叉韧带损伤的管理，以帮助从业者管理ACL损伤患者。此外，CPG代表了一种资源，展示了需要进一步研究的领域，以便为前交叉韧带损伤的管理提供改进的循证指南。

总之，ACL损伤指南涉及审查5500多篇摘要和1100多篇全文文章，制定八项建议，并得到324篇符合严格纳入标准的研究文章的支持。每项建议都基于对研究相关主题的系统评价，对于被诊断为ACL损伤的骨骼成熟和未成熟患者，有5项建议被归类为强推荐，3项建议被归类为中等推荐。推荐的强度还考虑了治疗的质量、数量和利弊之间的权衡、治疗效果的程度以及是否有关于关键结局的数据。建议的强度是根据支持证据的质量分配的。此外，还提出了7项备选方案。

建议等级说明

强烈推荐，意味着支持证据的质量很高。

中等建议，意味着益处超过潜在危害（或者在否定建议的情况下，潜在危害明显超过益处），但支持证据的质量/适用性不那么强。

有限建议，意味着缺乏令人信服的证据，导致益处和潜在危害之间的平衡不明确。

推荐事项（8项）：

1、病史和体查

应获取相关病史，并在评估前交叉韧带损伤时对下肢进行重点肌肉骨骼检查。

推荐强度：强。

2、手术时机

当手术治疗适用于单纯前交叉韧带撕裂时，首选早期重建，因为额外软骨和半月板损伤的风险在3个月内开始增加。

推荐强度：强。

3、单束或双束前交叉韧带重建

对于接受关节内ACL重建的患者，可以考虑单束或双束技术，因为结局相似。

推荐强度：强。

4、自体移植与同种异体移植

在进行前交叉韧带重建时，外科医生应考虑自体移植而不是同种异体移植，以改善患者预后并降低前交叉韧带移植失败率，特别是在年轻和/或活跃患者中。

推荐强度：强。

5、自体移植物

当对骨骼成熟患者进行自体移植前交叉韧带重建时，外科医生可能倾向于使用BTB来降低移植失败或感染的风险，或使用腘绳肌来降低前部或跪痛的风险。

推荐强度：适中。

6、前交叉韧带训练计划

预防损伤的训练计划可用于降低参加高风险运动的运动员发生原发性前交叉韧带损伤的风险。

推荐强度：适中。

7、前外侧韧带(ALL)重建

在对特定患者进行腘绳肌自体移植重建以减少移植失败并改善短期功能时，可以考虑ALL重建，但长期结局尚不清楚。

推荐强度：适中。

8、修复与重建

前交叉韧带撕裂适用于手术，应采用前交叉韧带重建而非修复治疗，因为翻修手术的风险较低。

推荐强度：强。

可选事项（7项）：

低质量证据、无证据或相互矛盾的支持证据导致以下方面将患者干预列为特定疾病的选择。未来的研究最终可能会导致这些方面升级为强烈或中度的治疗建议。

1、膝关节抽吸

在缺乏可靠证据的情况下，工作组认为，医生可以考虑在膝关节损伤后抽吸膝关节疼痛、肿胀的关节积液。

推荐强度：有限。

2、前交叉韧带手术重建

可以考虑前交叉韧带重建以降低未来半月板病变或手术的风险，特别是在年轻和/或更活跃的患者中。可考虑前交叉韧带重建以改善长期疼痛和功能。

推荐强度：有限。

3、半月板修复

对于前交叉韧带撕裂和半月板撕裂患者，应考虑保留半月板以优化关节健康和功能。

推荐强度：有限。

4、联合前交叉韧带/内侧副韧带撕裂

对于前交叉韧带和内侧副韧带合并撕裂的患者，内侧副韧带损伤的非手术治疗可带来良好的患者结局，但在特定病例中可考虑手术治疗内侧副韧带。

推荐强度：有限。

5、预防性支具

预防性支具治疗不是预防前交叉韧带损伤的首选。

推荐强度：有限。

6、重返运动

功能评估(例如跳跃试验)可被视为确定前交叉韧带重建后重返运动的一个因素。

推荐强度：有限。

7、术后功能支具治疗

对于接受单独原发性前交叉韧带重建的患者，不建议常规使用功能性膝关节支具，因为它们不会带来临床益处。

推荐强度：有限。

参考文献：

1.Brophy RH,LowryKJ.Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline Summary: Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2023 Jan 18.doi: 10.5435/JAAOS-D-22-01020. Epub ahead of print. PMID: 36727995.

2.AAOS: American Academy of orthopaedic surgeons management of anterior cruciate ligament injuries evidence-based clinical practice guideline, Availableat: www.aaos.org/aclcpg Accessed August 22, 2022.

作者简介

高曙光，中南大学湘雅医院骨科副主任，博士，副教授、副主任医师，硕士研究生导师。

擅长关节镜微创手术（髋、膝、肩、肘）以及人工关节置换和翻修（髋、膝）。

社会兼任：中国医师协会骨科医师分会髋关节学组及保膝学组委员；中国康复医学会修复重建外科专业委员会委员；湖南省医学会骨科专业委员会青年委员会副主任委员；湖南省康复医学会运动医学专业委员会副主任委员等。美国RUSH大学医学中心、德国Lubinus、Waldkrankenhaus RudolfElle和St.Marien-Hospital访问学者。

科研成果：主持国家自然科学基金2项和省部级课题5项，在BMJ、Osteoarthritis Cartilage、Arthroscopy等期刊发表论文SCI收录论文37篇（第一作者及通讯作者）。获得国家专利21项，其中国家发明专利2项。获得中南大学湘雅医院医疗新技术成果奖一等奖1项（排名第1），中南大学医疗新技术成果奖二等奖1项（排名第1）、湖南省医学科技奖二等奖1项（排名第1）、湖南省自然科学二等奖1项（排名第2）、华夏医学科技奖一等奖1项（排名第5）。执笔2部诊疗指南和1部专家共识。

入选湖湘青年英才、中南大学升华育英计划和湖南省高层次卫生人才“225”工程医学学科骨干人才培养对象。获得中南大学“青年岗位能手”、湖南省“青年岗位能手”和湖南省五四青年奖章。作为骨科青年文明号号长，带领骨科获得全国青年文明号荣誉称号。