各关节穿剌术的技巧及注意事项

来源：《骨科学(第2版)》

主编：张英泽，翁习生

本节作者：王栋，贺西京

关节穿剌术主要应用千四肢关节，是骨科临床医师必须掌握的基本临床操作技术之一。四肢关节可能因为局部或者全身因素，出现关节腔内积液肿胀。此时，为了明确关节腔内积液性质，为床医师的诊断治疗提供依据，就需要通过关节穿剌术，将关节腔内的积液抽出，进行必要的检查。同时，如果关节腔内积液明显，通过关节穿刺术抽出关节腔内积液，也可以达到减压止痛的目的。另外，某些关节内疾病需要向关节腔内注射药物，也需要通过关节穿刺术来完成。

—、关节穿剌术前准备

在进行关节穿刺术前，首先要向患者说明此次施行关节穿刺术的目的，简要介绍关节穿刺术的方法，消除患者的恐惧心理，使其能够在施行关节穿剌术的过程中积极配合。

施行关节穿刺术需要准备的物品包括18~20号穿刺针、注射器、无菌巾、无菌手套、无菌试管、1%~2%利多卡因注射液、皮肤消毒用具、口罩、帽子。

临床医师戴好口罩和帽子后，首先对拟行穿刺区域皮肤进行严格消毒，戴无菌手套，铺无菌巾，在关节穿刺点应用1%~2%利多卡因注射液进行局部浸润麻醉，然后就可以进行关穿刺术。

二、肩关节穿刺术

施行肩关节穿剌术，患者一般采用坐位。穿刺入路可以选择前侧入路和后侧入路。

①前侧入路：将患者肩关节轻度外展外旋，肘关节屈曲90°；体表定位最重要的解剖标志是喙突，在触及喙突尖端后，在外侧于肱骨小结节和喙突连线中点垂直刺入；或者从喙突尖端向下找到三角肌前缘，向后外方刺入（图1）。

图1 肩关穿刺前侧入路

②后侧入路：将患者上肢内旋内收，交叉过胸前，手部搭于对侧肩部，触及肩峰后外侧角，在其下方2cm、内侧1cm，朝向喙突尖端刺入（图2）。

图2 肩关节穿后侧入路

三、肘关节穿剌术

施行肘关节穿刺术，患者一般采用坐位。穿刺入路可以选择后外侧入路和鹰嘴上入路。

①后外侧入路：将患者肘关节屈曲90°，通过反复旋转前臂，确认桡骨头位置，紧贴桡骨头近侧，于肱桡关节间隙刺入；若关节肿胀导致桡骨头触摸不清，也可以从尺骨鹰嘴尖端和肱骨外上髁连线中点，向前内方刺入（图3）。

②鹰嘴上入路：将患者肘关节屈曲45°，紧邻尺骨鹰嘴尖端上方，穿过肱三头肌肌腱，向前下方刺入。

图3 肘关节穿刺后外侧入路

四、腕关节穿刺术

施行腕关节穿剌术，患者一般采用坐位。穿刺入路可以选择外侧入路和内侧入路。

①外侧入路：将患者肘关节屈曲90°，触及桡骨茎突尖端，紧邻其远侧垂直剌入，在穿剌过程中，要注意避开行经桡骨茎突远方的桡动脉。

②内侧入路：将患者肘关节屈曲90°，触及尺骨茎突尖端，紧邻其远侧垂直剌入。

五、髋关节穿刺术

施行髋关节穿刺术，患者一般采用仰卧位。穿刺入路可以选择前侧入路和外侧入路。

①前侧入路：将患者下肢放于中立位，触及骼前上棘和耻骨结节，在腹股沟韧带下方2cm，股动脉的外侧垂直剌入；也可以在骼前上棘下方2cm，股动脉搏动点外侧3cm，将穿刺针向后内方60°刺入（图4）。

图4 髋关节穿刺前侧入路

②外侧入路：将患者下肢轻度内收，从股骨大转子尖端上缘，平行于股骨颈前上方，将穿刺针刺入（图5）。

图5 髋关节穿刺外侧入路

六、膝关节穿剌术

施行膝关节穿刺术，患者根据穿刺入路的不同，可以采用仰卧位或者坐位。穿刺入路可以选择髌上入路和髌下入路。

①髌上入路：患者采用仰卧位，将患者下肢放于中立位，触及髌骨外上角，在髌骨上极和骸髌外缘两条相切线的垂直交点进针，将穿刺针向内下后方剌入。

②髌下入路：患者采用坐位，将患者膝关节屈曲90°，小腿自由下垂，从关节线上方1cm，髌韧带内侧或者外侧1cm，将穿刺针向髁间窝方向剌入（图6）。

图6 膝关节穿刺髌上入路及髌下入路

七、踝关节穿刺术

施行踝关节穿刺术，患者一般采用仰卧位。穿刺入路可以选择前内侧入路、经内踝入路和经外踝入路。

①前内侧入路：将患者踝关轻度跖屈，在胫距关节水平，胫骨前肌腱内侧，将穿刺针向外后方刺入。

②经内踝入路：触及内踝尖端，在其前方5mm，将穿剌针向外上后方剌入。

③经外踝入路：触及外踝尖端，在其前方5mm，将穿刺针向内上后方刺入（图7）。

图7 踝关节穿剌前内侧入路及经外踝入路

八、关节穿剌术注意事项

1、施行关节穿刺术时，必须严格无菌操作，若发生化脓性关节炎，将会严重影响关节功能。

2、在进行关节穿刺时，应该一边进针，边抽吸注射器，若穿刺针头落入关节腔，会有液体抽出，或者注射器负压会小于穿剌针头在软组织内时。

3、确认穿刺针头落入关节腔后，应将穿刺针再刺入少许，以免在后操作中，穿剌针脱出关节腔。

4、在向关节腔内注射药物时，如果感觉到阻力较大，说明穿刺针头没有在关节腔内，或者针头刺入了关节腔内的软组织。此时，应该调整针头位置，不可强行推药。

5、施行关节穿剌时，动作不可粗暴，避免损伤关节软骨。

6、如果关节腔内积液较多，穿剌后应该给予加压包扎，以及患肢制动。