共识解读|膝关节单髁置换术围术期管理专家共识

作者：张启栋，曹光磊，何川，张民，张轶超，尹宗生

引用格式：张启栋，曹光磊，何川，等.《膝关节单髁置换术围手术期管理专家共识》解读[J].中华骨与关节外科杂志,2023,16(3):197-205.

围手术期是指从决定手术治疗起，到与手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。近年来，围手术期管理在外科各专业领域中越来越受到重视。为减轻患者围手术期创伤和应激反应，优化围手术期管理模式，提高膝单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）的疗效并促进其标准化、规范化，中国研究型医院学会关节外科学专业委员会膝关节部分置换研究学组在2020年制定推出《膝关节单髁置换术围手术期管理专家共识》。本文对其中重点内容和热点问题进行解读，与同道交流。

一、患者选择

本共识内容主要侧重于膝关节内侧UKA。内侧UKA经典适应证是骨对骨磨损的膝关节前内侧骨关节炎。具体说来，骨对骨磨损的膝关节前内侧骨关节炎的主要病理解剖特征表现为：内侧间室的负重关节面软骨磨损，但是股骨后髁和胫骨平台后部的软骨保留完整；外侧间室软骨保留全层厚度；前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）功能正常；内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）功能正常，保持正常长度。

通过症状、体征、影像学检查可评估前内侧骨关节炎：①症状：疼痛主要位于膝关节内侧，可能伴有后方或者是外侧疼痛，站立和行走时明显，坐位和卧位时疼痛减轻或消失。多数的情况下，患者能够用单个手指指出疼痛位于膝关节内侧关节间隙，即“单指试验”阳性。②体征：膝关节内侧关节间隙压痛;内翻畸形≤15°且在被动应力下可矫正;固定屈曲畸形≤15°;关节活动度≥90°。③影像学：a.负重前后位X线片显示内侧间室关节间隙变窄或消失。若是内侧间室关节间隙变窄不明显，可增加屈膝45°负重位或内翻应力位X线检查证实，必要时进行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查。b.标准侧位X线片显示磨损位于胫骨平台前中部。若胫骨磨损达到胫骨平台内后方，提示ACL功能不全，是UKA的禁忌证。c.髌骨切线位X线片显示髌股关节退变不是手术禁忌证，但是髌股关节外侧严重磨损呈沟槽样改变、半脱位是手术禁忌证。d.外翻应力位X线检查可以用来确定外侧间室关节软骨厚度是否正常，并且可以评估内翻畸形可否矫正。e.标准下肢全长X线检查可以帮助判断下肢力线及畸形来源，关节外畸形引起的内翻或整体下肢力线内翻>15°是手术禁忌证。

二、患者教育

术前教育是患者知情同意内容的一部分，患者教育实施的主体可以是临床医师、护士、麻醉医师及康复治疗师。除了对患者的教育，还应当重视对患者家属及陪护人员的教育。可以根据患者的认知水平、心理状态、文化程度等因素采取口头、书面、实例、多媒体、新媒体等多种形式进行宣教。多模式、个体化患者教育可以缩短住院时间，减少手术并发症及相关医疗费用，同时缓解患者的术前焦虑，增强患者信心，并提高患者满意度。推荐术前向患者及其家属介绍手术、麻醉方案和围手术期康复措施，术前还可以指导患者康复锻炼，特别是主动膝关节功能锻炼，增强肌力、关节活动度，兼顾认知-行为能力锻炼。

三、麻醉方式的选择

目前UKA常用的麻醉方式有硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和全身麻醉等，从文献报道和临床实践结果来看，上述麻醉方式单一或联合应用均安全有效。Lu等报道UKA采用椎管内麻醉较全身麻醉可以获得更好的麻醉效果，减少不良事件发生率，减少深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）发生率和浅表手术部位感染率，缩短手术时间，提高早期出院的可能性。多种麻醉方式联合应用可增加患者的舒适性，减少术中或术后并发症，用于术后镇痛可克服单一麻醉方式给术后康复锻炼带来的不便，如全身麻醉联合收肌管阻滞或股神经阻滞麻醉，使患者术中更为舒适，提高术后的镇痛效果，减少中枢性镇痛药的用量和并发症。Karkhur等研究认为，收肌管阻滞联合后关节囊单次阻滞麻醉可以有效减少阿片类药物用量，是膝关节置换术的有效镇痛方案。Henshaw等报道收肌管阻滞与腰丛阻滞在UKA术后镇痛效果相当，且不影响术后股四头肌的肌力。Berninger等研究发现，手术部位的切口浸润麻醉对术后快速康复有积极作用，局部麻醉药的长时镇痛效应在一定程度上有助于减少阿片类药物的用量，从而大幅降低术后恶心呕吐、尿潴留等并发症的发生率，促进胃肠功能尽快恢复，缩短住院时间。麻醉药物方面，Evans等比较了207例使用甲哌卡因或罗哌卡因进行脊椎麻醉的日间膝关节置换术患者，发现尽管罗哌卡因组手术时间更长，但两组患者的出院时间并无差异。本共识推荐采用硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉联合收肌管阻滞麻醉，术中给予后关节囊及关节周围局部浸润麻醉。

四、血液管理

1、失血评估

UKA手术创伤小，出血少。Migliorini等进行的meta分析研究结果显示，UKA术后失血量明显低于全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）。Pongcharoen和Ruetiwarangkoon报道UKA显性失血量约为130mL。Sephton等报道UKA平均总失血量为600mL（400~830mL），术前平均血红蛋白水平为（135±14）g/L，术后平均血红蛋白水平为（122±13）g/L，术后无一例患者血红蛋白水平低于80g/L（93~154g/L），均不需要输血。Jeer等发现接受单侧微创UKA治疗的患者较接受常规切口UKA治疗的患者失血量更少，症状性贫血发生概率很低，无需输血。

然而，对于老年患者，积极控制出血，减少失血，有利于减少手术并发症，促进患者快速康复。对于术前贫血的患者，需要仔细进行评估。术前贫血常见原因有营养不良、慢性失血性疾病、肿瘤、自身免疫性疾病、慢性感染或创伤等。贫血治疗包括术前积极处理原发病、消除病因、加强营养、围手术期联合应用铁剂及促红细胞生成素等，以提高血红蛋白水平。但Schwab等在回顾性研究中发现，UKA显性失血量及隐性失血量均明显低于TKA，术前即使存在轻中度贫血（8.0~12.9g/dL），UKA术后也不需要输血。

2、控制术中出血

（1）氨甲环酸应用

氨甲环酸是一种抗纤溶药，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，封闭该位点可使纤溶酶原失去与纤维蛋白结合的能力，降低纤溶活性而发挥止血作用。近年来，UKA围手术期应用氨甲环酸可明显减少失血量，降低输血率。使用方式有静脉滴注、关节腔注射或联合应用等。联合应用比单纯静脉滴注或关节腔注射能更有效地减少出血。但黄景星等认为，在UKA术中，关节腔注射组相比联合应用组在减少相同失血量的情况下，下肢DVT发生风险更低，更加安全。

（2）止血带应用

关于UKA止血带的相关研究不多。使用止血带可以缩短手术时间，减少术中出血，使手术视野清楚，便于骨水泥黏合和假体安装。反对使用止血带的学者认为，应用止血带并不能减少总出血量，反而增加术后局部并发症，如术后高凝、增加DVT形成风险。近年来，有学者通过减少止血带使用时间和压力，也获得不错的结果。周晓强等对照研究不同止血带使用方式的效果，结果发现从涂抹骨水泥安装假体至关闭切口辅料包扎时间段使用止血带组优于全程使用和不使用止血带，其可以有效减少术中出血，缩短手术时间，且不影响患者早期康复，不增加并发症的发生。Fan等发现，术中短期使用止血带在不影响手术时间或失血和术后恢复的情况下有助于减少肢体疼痛。Joufflineau等报道使用低压力的止血带可以减少膝关节置换患者的总体失血量。若是使用止血带，建议选择宽的袖带，止血带压力应高于患者收缩压100mmHg（1mmHg=0.133kPa），使用时间应<90min。使用止血带与否取决于患者情况和临床医师自身的习惯，但是对于合并下肢动脉粥样硬化，尤其是狭窄、闭塞的患者，建议不使用止血带或缩短止血带使用时间。

3、术后血液管理

术后血液管理的措施包括肢体手术切口部位采用弹力绷带适度加压包扎、冰敷、抬高患肢等。若是放置引流管，注意观察伤口引流量，监测血红蛋白水平和红细胞压积的变化趋势。而Sephton等认为UKA失血很少，并不需要术后常规监测血红蛋白水平变化。应根据患者情况而定，如果老年患者术后存在心悸、疲乏无力、呼吸急促，或术前患者有冠心病、肺心病等病史，仍建议监测。

4、引流管留置留置

引流管的目的在于将术后关节腔内积血引出，减少关节肿胀，防止术后炎性渗出。但是，UKA创伤小，通过控制术中出血、序贯使用氨甲环酸、使用骨蜡封闭假体未覆盖截骨面及定位骨孔等措施，降低了放置引流管的必要性。UKA相关引流的文献较少，大部分文献均支持不放置引流管。Manta等报道134例接受TKA/UKA的患者放置/不放置引流管并进行比较，结果显示，两组患者术后第1、2、3日血红蛋白水平差异均无统计学意义，膝关节肿胀或输血情况差异也无统计学意义，因此认为在TKA或UKA术后常规放置引流管并没有实质益处。Zhang等研究发现，UKA不放置引流管可以减少医疗费用及失血量，与引流组相比在伤口感染、DVT发生率、术后美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）评分、疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、关节活动范围（range of motion，ROM）等方面差异均无统计学意义。当然，如果术中出血多，或者患者术后出血风险高，可以放置引流管，但建议留置时间不超过24h。

五、围手术期镇痛

控制UKA术后疼痛对于提高患者满意度、减少并发症和术后早期康复至关重要。目前UKA围手术期镇痛多采用多模式镇痛，联合作用机制不同的镇痛方法和药物，使得作用协同或相加，镇痛与镇静相互协同，利于患者快速康复。

1、口服给药

口服给药以术前超前镇痛和术后服药为主。前者即术前服药，从术前3d至1周不等，服用药物为环氧合酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂。术前镇痛的目的在于治疗术前疼痛，同时提高疼痛阈值，达到预防性镇痛的作用。术前使用COX-2抑制剂能明显减少关节置换术阿片类药物用量，减轻疼痛和呕吐，改善膝关节ROM。术后服药需要注意的是：根据药物的半衰期及作用时间按时给药，保证药物治疗浓度的时间衔接覆盖，而不是按需给药。这样才能确保药物在体内保持一个相对稳定的治疗浓度，达到最佳治疗效果。

2、静脉给药

主要通过外周静脉输注镇痛药物。常用药物为非甾体抗炎药，如氟比洛芬酯注射液、帕瑞昔布钠注射液等。无论是口服还是静脉给药，都要注意其不良反应，尤其是老年患者。关节置换患者常长期使用非甾体抗炎药，在围手术期应激状态下，更容易出现不良反应。最常见的不良反应是消化道损伤，尤其是既往有胃十二指肠溃疡病史患者，可使溃疡复发或诱发溃疡出血。另外，与其他抗凝药合用时会增加出血风险。因此，建议必要时加用保护胃黏膜药物。对于肾功能受损的患者，还要注意适当调整剂量。

3、关节局部给药

关节局部给药主要指术中关节腔鸡尾酒注射。注射药物选择包括盐酸罗哌卡因、吗啡、复方倍他米松、肾上腺素、酮咯酸等，可以根据具体情况适当加减。注射部位包括膝关节囊、滑膜、鹅足、骨膜、侧副韧带及周围肌腱组织。Essving等报道UKA术中使用“鸡尾酒”局部浸润注射，能在术后早期达到较好的疼痛控制，有效减少术后吗啡用量，缩短住院时间，使患者术后早期获得较大的ROM。Barrington等报道与传统的“鸡尾酒”式镇痛药物相比，加用布比卡因脂质体的“鸡尾酒”式镇痛药物在术后1~3d镇痛效果明显。

4、硬膜外神经阻滞

通过术中硬膜外留置导管持续滴入镇痛药物镇痛是一种非常有效的术后镇痛方法。患者亦可自控镇痛。其特点是镇痛效果完全，无嗜睡、恶心、呕吐等全身性吗啡类药物的不良反应。但仍有全脊髓麻醉或异常广泛阻滞、硬膜外血肿、尿潴留、导管断裂、硬膜外感染、下肢无力、体位性低血压等不良反应，尤其会影响对术后下肢神经状况的判断，也不利于早期康复锻炼，目前应用不多。

5、外周神经阻滞麻醉

由于外周神经阻滞麻醉对疼痛部位的选择性高，镇痛作用可靠，不良反应少，且不受手术后抗凝药物的影响，其应用越来越广泛。因股神经阻滞麻醉会影响股四头肌肌力，目前UKA多应用收肌管阻滞麻醉。收肌管阻滞范围以隐神经为主，隐神经自内收肌管出口向远端走行后支配髌前和膝关节内侧皮肤感觉，因此收肌管阻滞麻醉能有效针对UKA膝关节内侧切口镇痛。另外，隐神经无分支支配重大肌肉，所以收肌管阻滞麻醉不会对膝关节肌力造成影响，可以有效避免伸膝无力及摔倒风险，有利于患者早期下地和功能锻炼。Henshaw等报道超声引导下收肌管隐神经阻滞与腰丛阻滞麻醉在UKA术后镇痛方面效果相近，但收肌管隐神经阻滞麻醉对股四头肌肌力的影响较少。但对于外侧间室UKA及髌股关节置换，单纯收肌管阻滞通常不足以满足手术需求，常需采用股神经阻滞。

6、冰敷

术后冰敷可使血管收缩，血管壁的通透性降低，炎性渗出减少，抑制细胞的活动，降低神经末梢的敏感性，从而减轻疼痛。冰敷可以使用冷疗装置，也可以使用冰袋间断冰敷，二者在镇痛效果、膝关节功能、并发症发生率和住院时间上均无优劣之分。Holmstrom和Hardin报道UKA术后采用冰敷可以明显减轻术后疼痛，明显减少吗啡用量。

六、静脉血栓栓塞症的预防

静脉血栓栓塞症是TKA术后的常见并发症，但是UKA创伤小，患者发生静脉血栓栓塞症的风险相对较低。Wilson等报道33232例UKA患者的术后症状性DVT的发生率为0.36%。Petersen等对丹麦8个中心的3297例UKA患者进行回顾，术后90d静脉血栓栓塞症发生率仅为0.41%，且无致命性肺栓塞发生。Willis-Owen等前瞻性收集了3449例膝关节置换术患者的数据，UKA患者静脉血栓栓塞症的发病率显著低于TKA（0.3%vs.2.2%），并指出，用于TKA的静脉血栓栓塞症预防指南并不一定适用于UKA。Koh等对70例患者共77例次UKA在术前、术后1周和6个月进行血栓评估和多层计算机断层扫描术（computer tomography，CT）检查，所有患者均未接受静脉血栓栓塞症预防，结果发现，尽管术后26%的患者有新出现的静脉血栓栓塞症，但均无症状，且术后6个月静脉血栓栓塞症均自动消退，因此提出UKA患者无需常规进行静脉血栓栓塞症预防。然而，目前尚无关于UKA血栓预防的高质量证据，需要进一步大宗研究以确定最适合UKA的静脉血栓栓塞症预防策略。静脉血栓栓塞症严重时可造成致命的临床结局，因此目前仍建议根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》原则进行预防，应用Caprini血栓风险因素评分表评估血栓危险度。根据静脉血栓栓塞症危险度评分选择预防措施，包括基本预防、物理预防和药物预防。对高风险患者适当权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。

目前很多学者采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。阿司匹林价格低廉且耐受性良好，不易导致血肿形成和增加伤口引流量。临床研究表明，与安慰剂相比，阿司匹林可以显著降低静脉血栓栓塞症的发生率，并被纳入美国骨科医师协会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）指南和美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）指南。

七、UKA术后感染预防

假体周围感染（prosthetic joint infection，PJI）是关节置换术最严重的并发症。UKA由于创伤小，感染发生率相对低。Lee等报道UKA术后90d和1年PJI发生率分别为0.27%和0.53%，显著低于TKA。Tay等报道感染是UKA术后早期（<6个月）失败的主要原因，占术后早期失败病例的40%。

关节置换术后感染最常见的症状就是术后疼痛。如经过一段时间的无症状期后突然出现疼痛，或休息与主动活动时疼痛均存在，应考虑感染的可能。实验室检查可以帮助鉴别。美国单间室研究与继续教育学会在2012年发表文章阐述UKA术后PJI的诊断，认为UKA术后PJI诊断界值是：红细胞沉降率>21mm/h、C反应蛋白>14mg/L、关节液白细胞计数>6200/μL、关节液多形核细胞百分比>60%。其中关节液白细胞计数较TKA偏高，这可能与未置换间室的反应变化有关。但是，Cohen-Levy等对109例由UKA翻修为TKA的患者进行回顾，发现UKA术后PJI的血清和关节液指标诊断阈值与2018年费城共识的标准更为接近，其中，多形核细胞计数及百分率、血清C反应蛋白水平和红细胞沉降率对PJI诊断均有良好的应用价值。

PJI重在预防，术前恰当的评估、术中严格无菌操作、术后有效抗生素的合理应用是预防感染的有效方法。术前预防应用抗生素对于减少关节置换术后切口感染十分有效，因此，包括UKA在内的几乎所有关节置换手术均推荐术前应用抗生素。第一、二代头孢菌素抗菌谱包括了几乎全部的PJI常见细菌，因此对于大多数患者，术前预防性应用第一、二代头孢菌素即可。但对于可能耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和对头孢菌素过敏者应使用万古霉素。预防性使用抗菌药物的给药途径通常选择静脉滴注，静脉滴注应在皮肤切开前0.5~1.0h内或麻醉开始时给药，在滴注完毕后开始手术。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。万古霉素一般在皮肤切开前2h应用，因为万古霉素对输液速度有要求，输注过快会导致不良反应的发生。一般来说无需联合用药，总体预防用药时间不超过24h，个别情况下可延长至48h。

八、康复训练

1、功能锻炼

UKA手术创伤小、术后恢复快，很多报道甚至开展为当日手术，说明UKA在术后康复上不仅恢复快，而且可预测性更好。因此，UKA围手术期康复功能锻炼没有TKA严格。有研究表明，UKA术后不需要严格正规的锻炼就可以恢复膝关节活动。也有大量的研究表明，术前积极功能锻炼有利于关节功能的早期恢复，可增加肌肉力量，减轻术后疼痛，缩短术后恢复时间及住院时间，减少费用。术后适当的功能锻炼可以减少相关并发症，但要注意适度，术后早期过度锻炼将加重膝关节疼痛和肿胀而带来相反的结果。总之，规范的康复期功能锻炼才可以让患者早日获得较高的满意度。Witjes等认为，康复期功能锻炼膝关节ROM必须完整，肌肉强化必须足够，并且必须通过本体感觉恢复平衡。Huang等认为，采用抗重力跑步训练可以改善UKA术后步态而有益早期康复。近年来，新的康复理念不仅强调关节的活动度和肌力，还强调本体感觉和敏捷性的整体训练，通过规范的康复功能锻炼缩短康复进程，提高运动功能的恢复水平，以获得更好的UKA术后患者满意度。

2、出院后管理

关节置换患者应长期随诊复查，目前临床实践中要求患者在术后6周、3个月、6个月、1年于门诊进行复查，1年后可以每1~2年复查一次。对于UKA短期疗效的评估时间，Inui等对72例UKA的量表评分和活动度进行随访研究，建议于术后2年进行评估。

随着通讯技术的进步，复查的方式可以多样，使用“移动医疗”模式对关节置换术后的随访更为便捷，可以节省时间，减少花费和去医院的次数。Ramkumar等和Kwasnicki等使用佩戴式的信息监测装置对关节置换患者进行术后随访，在数据收集的便利性和准确性方面均获得了满意的效果。Kesterke等研究发现，电子问卷较纸质问卷节省时间和物流及门诊工作量。

出院后进行功能锻炼以促进加速康复。Witjes等认为徒步旅行、骑自行车和游泳是UKA术后最常见的运动方式。Barker等研究比较UKA与TKA患者术后回归日常活动情况，接受膝关节置换患者术后最想进行的活动包括步行1km、爬楼梯、做家务、开车、园艺活动、完成跪姿等，UKA患者恢复以上活动的时间比TKA患者快8%~33%。同时，因为能够更快地达到预期，术后12个月UKA患者满意度高于TKA患者。

九、UKA功能评价

目前尚无专门针对UKA的随访量表，但可参照TKA的量表进行随访以评估膝关节功能和患者满意度。可以使用美国膝关节协会评分（Knee Society score，KSS）、HSS评分、西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index，WOMAC）评分、牛津大学膝关节评分（Oxford knee score，OKS）等随访评价术后疗效。Theodoulou等对膝关节置换评分系统的文献进行系统回顾，共纳入438篇文献86个评分系统，发现KSS评分的使用率最高（58.7%），而WOMAC评分的使用率随着期刊影响因子的升高而升高，但并未发现二者有统计学关联。对于术后早期功能恢复的评估，目前已开发了两项新评分——牛津大学关节置换术早期恢复评分（Oxford arthroplasty early recovery score，OARS）和牛津大学关节置换术早期变化评分（Oxford arthroplasty early change score，OACS）用于评估下肢关节置换术后早期功能恢复情况，并进行了验证。OARS评分由患者报告的14项结局指标构成，用于衡量下肢关节置换术后数周内患者的健康状况，包括以下四个方面：疼痛、疲劳/睡眠、恶心/感觉不适和功能/活动性改善；OACS评分包括14项测量指标的评估，用于判断患者术后前6周的早期功能变化情况。Strickland等分析37例UKA和33例TKA患者，并对两个队列术后第1、2、3、7、14日和第6周OARS评分和OACS评分进行评估和分析，结果证明OARS评分是评估膝关节置换患者术后早期功能恢复情况的有效工具，有助于比较术后早期干预措施对患者功能的改善情况。关节遗忘评分（forgotten joint score，FJS）常被用来评价UKA术后患者对人工关节的意识程度。很多研究比较了UKA患者与TKA患者的FJS，结果认为UKA术后能得到更好的膝关节本体感觉和更高的患者满意度。

总之，围手术期的管理与手术效果息息相关。《膝关节单髁置换术围手术期管理专家共识》的推出在一定程度上促进了UKA围手术期管理的规范化，对UKA相关的临床管理具有一定的指导意义。当然，UKA围手术期仍有许多问题存在争议，相信未来在循证医学的指导下积极开展多中心临床研究，将有助于现有共识的进一步完善。

参考文献：略