近十几年来，在脊柱内镜上有4项重大的改革，第一个就是Atony Yeung研发的脊柱内镜系统YESS，提供清晰的影像使手术能更清楚地进行，但Atony Yeung技术属于所谓的inside out技术(图1)，即到椎间盘里掏出游离的碎片，属于间接性地减压，不能直接处理突出的椎间盘，事实上它的成功率<70%，大约在2001—2002年间徐少克医院已停用此类手术。

图1 切除椎间盘的从内到外的技术

第二个是2001年英国Martin Knight的内镜椎孔成形术(图2、图3)，这也是未来处理外侧狭窄的基本技术，可处理椎间孔间引起疼痛的病灶及诊断脊柱疼痛的来源(图4)。

图2 切除椎间盘的从内到外的技术

图3 内镜椎孔成形术

A. 椎孔韧带 Foraminal ligament;B.突出侧小关节Impact facet;C.椎弓根pedicle;D.椎间盘disc(hardorsoft);E.增生小骨 Shoulder osteophyte;F.松弛神经lysis nerve;椎孔成形术就是要处理A～F之间的问题

图4　椎孔间能引起疼痛的原因

第三个是靶向椎间盘摘除术，由德国医师Hoogland研发，属于直接到目标病灶区域进行减压的手术方式(图5)。由于这个直接标靶理念的改变，大大提升了手术的成功率及普遍性。同时由于这个理念的推广及应用，使得内镜用于治疗腰椎间盘突出成功率大大提升，其也是目前使用最普遍的脊柱微创手术方式。

图5　标靶性椎盘摘除术

第四个是2004年德国医师Reutten研发的椎板间入路(图6)及侧位导入(图7)两种技术。椎板间入路和我们传统手术的后位入路是一样的，它是由一个斜方的工作导管把神经根或神经管向中央移并推开的技术。椎板间入路通常适用于L5～S1，因为L5～S1有髂后上棘阻挡导管进入方向，所以由后方经椎板间入路有其独到优势。但行此种手术需考虑到突出的椎间盘是在腋下或肩部，先在影像学上(MRI)确认清楚。

图6　椎板间入路

椎间孔入路则涵盖范围非常广，它进入的侧位入口需于小关节的后方(图7)，这样才不会整个进入到腹部。因为它涵盖范围非常广，因此可处理几乎所有椎间盘突出，而徐少克大多也选用这样的技术。但是对于高位的椎间盘导入要特别注意，因为高位的椎间盘导入可能会伤到内脏，必须要更靠近后方中线。

图7　椎间孔入路，需从小关节后方导入

手术适应证

椎间孔镜的手术适应证可以分成三个时期。

第一个阶段为处理椎间盘的疾病，即所谓的目标性减压，整体满意度和传统手术一样大概可达到90%或95%以上，这是1999—2005年的发展。它的适应证是各种椎间盘疾病，包括包含性、破裂的、椎孔间、椎孔外还有复发性的、感染性的椎间盘及椎间盘源性的疼痛等。

第二个阶段用在骨和骨组织的减压，即所谓的椎孔狭窄，而并不适用于侧隐窝狭窄。满意度事实上只有70%，而目前徐少克也致力研发一些新的工具来进行这样的手术，最后可能由后方传统入路可以解决中央及侧隐窝狭窄型。

第三阶段合并了生物材料和干细胞来进行软骨移植手术、人工髓核，甚至做到组织修复工程和脊柱融合，这是目前和未来我们要做的工作。因此，它的适应证不只用在近期我们用来处理包含型、破裂型、椎孔间、椎孔外、复发性的椎间盘突出，用于感染性椎间盘及椎间盘源性疼痛也有很好的效果;中期我们用于椎孔成形术、椎孔间狭窄以及现在的新技术脊柱融合术;远期则希望透过这样的技术来进行椎间盘的修复、细胞移植等。

手术禁忌证

它的禁忌证目前已经越来越少，但若患者有严重的神经压迫、马尾综合征或是患者的精神状况无法配合在局部麻醉下进行手术及一部分椎间盘游离性的患者，因技术还不成熟，则上述这些就是手术的禁忌证。

来源：《脊柱微创外科学(第2版)》

作者：刘尚礼 戎利民