桡腕关节骨折伴脱位的手术治疗的选择与技巧

桡腕关节骨折伴脱位（RFD）是一种在高能量暴力作用下，以桡腕关节脱位为特征，伴有桡骨远端骨折、桡腕关节囊、韧带和腕内结构破坏的罕见损伤。RFD约占所有腕关节损伤的2.7%，其中背侧脱位较掌侧脱位多见、约占60%。RFD为复合型损伤，近排腕骨(舟骨、月骨、三角骨)和桡骨远端关节面之间失去部分或全部对合关系，常合并腕部韧带及关节囊损伤、桡骨茎突骨折、桡骨远端背侧或掌侧缘撕脱骨折、尺骨桡骨茎突骨折或三角纤维软骨复合体损伤。目前，RFD的手术方式逐渐形成较统一的认识，但选择是多样化的。

1、桡腕关节复位、清创、显露、探查修复腕骨间损伤

在麻醉状态下，纵向牵引手法复位桡腕关节后，用克氏针临时固定或借助外固定器来固定复位的关节。根据损伤类型不同，可选择掌侧入路或腕背、掌侧双侧入路进行显露、清创。一般采用腕背、掌侧双侧入路进行神经血管的探查及减压。先由掌侧入路逐层切开，显露尺神经血管束和腕屈肌腱之间的间隔，再从腕管向远端延伸，以提供桡骨远端掌侧缘的良好视野，显露深部屈肌腱和正中神经，并根据需要对腕管或Guyon管进行减压。通过掌侧关节囊损伤处进一步显露、检查、冲洗桡腕关节、清除游离的骨碎片，确保有足够的操作空间用缝合锚钉固定掌侧桡腕关节韧带。

可通过移动桡侧柱（即舟骨）、屈伸中间柱（即月骨、远排腕骨）和旋转尺侧柱（即三角纤维软骨复合体）以评估腕间韧带损伤和腕骨间不稳定。可利用术中透视找到游离的腕骨间骨碎片，条件允许时可借助腕关节镜探查韧带损伤情况并在镜下进行缝合、锚钉修复，特别是舟月韧带或桡月韧带、腕骨间韧带损伤。在对桡腕关节脱位临时复位后，显露和清创桡腕关节，对神经血管减压、修复，并准确探查，为后续骨折的固定、软组织和(或)韧带的修复做准备。

2、骨折固定、软组织/韧带修复

对于Dumontier Ⅰ型、Paula ⅠA型损伤，仅单纯桡腕关节背侧脱位，不伴桡骨或尺骨茎突骨折时，手术仅需锚钉修复和(或)固定桡骨远端的掌侧关节囊和撕裂的韧带，恢复桡腕关节的对合关系以防止后期的不稳定。Paula ⅠB型合并桡骨远端掌侧缘撕脱性骨折，应在修复掌侧桡腕关节韧带同时采用锚钉固定撕脱的掌侧缘骨碎片。Dumontier Ⅱ型、Paula ⅡB型损伤应先将掌侧缘撕脱骨折复位和固定，再对桡骨茎突骨折块进行复位和固定。当桡骨茎突和（或）月骨关节面骨折太小不适合固定时，可通过直接缝合修复或缝合锚钉进行软组织修复以达到间接复位的目的。Paula ⅡD型损伤合并背侧缘压缩骨折，先采用背侧入路来复位压缩的关节面、稳定桡腕关节，然后从掌侧入路修复掌侧损伤。通过背侧入路可以直接显露、复位和固定近排腕骨，用克氏针固定舟月骨和月三角关节以获得桡腕关节的稳定;亦可直接显露、复位和固定背侧缘和关节内的骨折碎片，用微型钢板或跨腕钢板来进行支撑固定，用拉力螺钉对骨碎块进行固定，将桡腕背侧韧带固定在桡骨背侧止点处以获得桡腕关节背侧结构的稳定。如果桡骨茎突骨折较完整，可用经皮拉力螺钉进行固定。

在Moneim Ⅱ型、Paula Ⅲ型中易合并腕内结构的破坏，其中以舟骨和月骨相关损伤多见。在对舟骨复位满意后，采用克氏针固定、稳定舟月骨间隙，同时经皮使用1~2枚克氏针加强固定以达到近排腕骨的稳定。随后用克氏针对月三角关节进行固定，并将克氏针尾端留置皮下以减少术后感染的风险。骨折与关节脱位复位固定满意后，进一步在损伤韧带的足印区打入锚钉，采用缝线来修复腕骨间韧带损伤。特别要注重桡舟头韧带和桡舟月韧带的修复。

当下桡尺关节和尺侧韧带有损伤时，或当桡骨和中央柱固定后存在持续性不稳定时，后期可能发生继发性尺侧移位，可用螺钉或张力带钢丝固定较大的尺骨茎突骨折；手术需要对下桡尺关节进行同轴复位，检查下桡尺关节并清除任何嵌插的组织，然后修复尺侧韧带。若仍存在持续的不稳定，可通过将下桡尺关节用克氏针固定在中度旋后位并配合外固定来解决。

当韧带无法修复时，可行关节融合术。适用于对关节活动或功能要求较低的老年患者或合并严重的不可修复性关节软骨损伤的患者。亦可用肱桡肌腱转位来重建桡舟头韧带，并同时修复、增强背侧腕关节囊，此方法可防止腕骨发生继发性尺侧移位：将肱桡肌腱从止点分离并将其引至掌侧后，把肌腱中段固定在桡骨茎突上，预留出足够的长度，保证适当的张力情况下再将肌腱断端从掌侧穿过头状骨的中心至背侧，最后折返固定在桡骨远端Lister结节的尺侧。重建韧带有利于桡腕关节的稳定、减少复发脱位的发生、促进患者远期腕关节功能的恢复，适用于年轻患者或对手腕功能要求较高的患者。

3、术后外固定

术后辅以外固定架固定或单纯石膏固定。外固定可保留4~8周，以维持桡腕关节的复位，同时这也是韧带愈合所需的时间。外固定架可将修复的韧带置于最佳张力下，减少复发脱位的发生，同时也有助于开放性伤口的日常护理、换药等处理。若术后选用石膏固定，建议先长臂石膏固定2周，再更换短臂石膏固定4周。

目前对于RFD手术治疗方案主要按桡腕关节复位、清创、显露、探查修复腕骨间损伤，固定骨折块、修复软组织/韧带顺序进行，并按照三柱理论学说依次对桡侧柱、中间柱、尺侧柱的结构进行探查和修复，术后辅以外固定。在此基础上，术者还需根据患者的损伤部位和类型的不同，选取合适的内固定、修复策略、制订个体化的手术方案。

本文参考：刘宇,冯少龙,陈泽驹,等.桡腕关节骨折伴脱位诊疗的研究进展[J].中华创伤杂志,2023,39(5):459-464.