关节镜下Bankart修复术治疗复发性肩关节前脱位

复发性肩关节前脱位是肩肘外科常见疾病类型，占肩部外伤患者总数的11%，好发于30岁以下人群。其中94%～100%患者可在关节镜下观察到前下关节囊盂唇复合体和关节盂分离，即Bankart损伤。对于复发性肩关节前脱位，非手术治疗失败率高，尤其是年轻患者，多推荐手术治疗。关节镜下Bankart修复术是治疗此类损伤的常用术式，其原理是通过紧缩松弛的关节囊，重建盂唇-关节囊-韧带复合体，恢复肩关节前方稳定性。

不稳复发是关节镜下Bankart修复术后最常见并发症，复发危险因素包括手术时年龄<20岁、参加对抗性运动、存在关节盂骨缺损和关节松弛等。目前国外文献报道术后复发率从2%～41%不等，差异较大。国内关节镜下Bankart修复术起步较晚，相关文献报道较少，加之国人在人种、运动水平以及康复等方面均与国外存在差异，因此探究国人关节镜下Bankart修复术后复发率及可能相关影响因素，有利于医生选择手术方案。

1、临床资料

患者选择标准

纳入标准：①有复发性肩关节前脱位病史；②接受关节镜下Bankart修复术治疗；③临床资料完整；④随访时间不少于1年。

排除标准：①患侧关节盂骨缺损超过20%、肱骨头骨缺损深度超过25%或根据轨迹理论为Off-track损伤；②患侧肩关节后向或多向不稳；③患侧肩关节有手术史、感染史；④合并肩袖撕裂或肩关节僵硬；⑤患侧合并盂肱关节肱骨止点撕脱骨折，肱骨近段或大结节骨折；⑥合并类风湿性关节炎或关节畸形；⑦存在其他神经肌肉病变，如癫痫等；⑧由于各种原因不能完成定期随访。

2017年1月—2021年6月，共收治170例复发性肩关节前脱位患者，其中107例患者符合选择标准纳入研究。

一般资料

本组男88例，女19例；初次脱位年龄13～48岁，平均23.3岁；脱位次数2～160次，中位次数7次；病程0.2～240.0个月，中位病程36.0个月。手术时年龄16～61岁，平均28.2岁。左肩43例，右肩64例。术前CT三维重建示63例合并关节盂骨缺损，采用Griffith法计算骨缺损达1.7%～16.1%，平均8.1%。MRI检查示均不合并肩袖撕裂和肩关节僵硬。

手术方法

本组手术均由同一位高年资医师完成。全身麻醉后，患者取健侧卧位，常规消毒铺巾，患肢使用牵引架持续牵引。建立患肩后入路及前上入路、前下入路，进入肩关节腔，对肩关节进行探查，了解Bankart损伤类型和程度，以及是否合并其他损伤。关节镜下见Bankart损伤107例（100%），骨性Bankart损伤18例（16.8%），关节盂骨缺损63例（58.9%），Hill-Sachs损伤89例（83.2%），均为On-track。

镜下清理肩关节腔内增生滑膜，铲刀沿关节盂边缘从2∶00向6∶30方向松解粘连的关节囊盂唇复合体。射频切除盂唇边缘3mm左右软骨，新鲜化切除软骨后的关节盂骨床边缘及关节盂内侧壁。视术中所见撕裂大小，从5∶30向2∶30方向植入3～4枚单/双线缝合锚钉，上提紧缩缝合固定关节囊盂唇复合体，依次打结后剪除缝线尾端。检查关节囊盂唇复合体修复满意后，再次冲洗清理关节腔，射频止血，缝合切口。见图1。其中，2例术中发现合并软骨游离体，行游离体取出。

图1 关节镜下手术操作示意图

a. 术前见前盂唇韧带骨膜袖套样剥脱伤；b. 松解前方及前下方关节囊盂唇复合体；c. 植入最下方单/双线缝合锚钉；d、e. 缝合固定前下方关节囊盂唇复合体；f. 前方关节囊盂唇复合体修复完毕

术后处理

术后患侧肩关节使用肩关节外展30°外旋中立位支具保护4～6周。术后即可进行患侧肘关节、前臂及腕关节功能锻炼，视疼痛情况决定是否口服非甾体类消炎镇痛药物；4～6周后逐渐开始患侧肩关节主、被动锻炼，3个月内严禁外展、外旋位动作。术后2、6周及3、6、12个月，以及之后每年1次定期门诊随访，指导功能锻炼，直至肩关节功能恢复正常。

疗效评价指标

术后1d行CT三维重建检查，评估植入锚钉分布以及锚钉植入处有无关节盂劈裂骨折和拔钉等情况发生。观察术后并发症发生情况，手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、Rowe评分、Constant-Murley评分、美国肩肘外科医师协会（ASES）评分评估患肩疼痛及功能。记录术后肩关节不稳复发情况以及恐惧试验结果。患肩再次发生脱位或半脱位即为不稳复发;恐惧试验时患者取仰卧位，肩关节外展90°，缓慢增加外旋同时前压肱骨头，患者有恐惧感或脱出感定义为阳性。记录恢复至术前运动水平患者例数以及患者自评满意度。

2、结果

本组患者手术均顺利完成。患者均获随访，随访时间20～73个月，平均41.5个月。术后切口均Ⅰ期愈合，未出现康复明显延迟和肩关节僵硬等情况。术后1d CT三维重建检查示，锚钉均位于2∶00～5∶30区域且在关节盂表面边缘，无拔钉及锚钉植入处劈裂骨折发生。末次随访时，VAS评分低于术前，Rowe评分、Constant-Murley评分、ASES评分均较术前增高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1及图2。51例（47.7%）恢复至术前运动水平，其中29例（27.1%）参加对抗性或过顶运动。11例（10.3%）恐惧试验阳性。患者自评满意率为90.7%（97/107）10例手术效果不满意者中，7例术后肩关节不稳复发，3例自觉未恢复至术前运动水平。

表1 手术前后肩关节功能及疼痛评分比较

图2 患者，男，23岁，左肩关节复发性前脱位

a. 术前CT 三维重建示关节盂无明显骨缺损；b. 术中关节镜下见关节盂前方明显Bankart 损伤；c. 关节镜下修复关节囊盂唇复合体；d. 术后1d CT三维重建示关节盂4枚锚钉位于2∶00～5∶30 区域；e. 术后6 个月患肩功能恢复良好

本组7例（6.5%）于术后23～55个月肩关节前脱位复发，平均39.9个月；仅1例复发于术后2年内，其余患者均复发于术后2～5年。复发原因：参加对抗性或过顶运动4例，意外跌倒2例，安静睡眠时1例。其中脱位6例、半脱位1例。7例患者术前均存在Hill-Sachs损伤;5例合并关节盂骨缺损，骨缺损达7.6%～12.0%，平均9.3%。

3、讨论

关节镜下Bankart修复术是治疗复发性肩关节前脱位软组织手术的代表性术式，其优点是手术操作相对简单、对周围组织损伤较轻。Saier等报道术后2年患者肩关节功能显著改善，生活质量显著提高。Aboalata等的13年随访结果显示，49.5%患者恢复术前运动水平，患者满意率为92.3%。本研究也获得类似结果，患者末次随访时Rowe评分、Constant-Murley评分和ASES评分均显著高于术前，患者满意率超过90%。

关节镜下Bankart修复术治疗复发性肩关节前脱位术后复发率是一直是医生关注焦点，不同研究报道的复发率存在较大差异。两项随机对照试验报道的复发率分别为2%和10%，随访期均为2年。另外，有长期随访研究报道的复发率为18%～37%。本组术后复发率为6.5%，与既往文献报道一致，属于较低水平，这可能与本组仅29例（27.1%）术后参加对抗性或过顶运动以及随访时间较短有关。最近一项研究发现关节镜下Bankart修复术后复发率随时间推移显著升高，2年复发率为5%，10年复发率为25%。本组复发的7例患者中，仅1例复发于术后2年内，其余6例复发于术后2～5年。Zimmermann等报道61%复发事件发生在随访2年后，20%发生在随访8年后。由于多数复发事件首次发生于随访2年后，提示2年随访期可能不足以评估关节镜下Bankart修复术的真实复发率。

术后能否恢复至术前运动水平是患有复发性肩关节前脱位的运动人群关心的问题。Harada等的一项针对青少年运动员的研究显示，经平均44.5个月随访，患者均恢复运动，96%重返比赛，76%恢复至术前运动水平。该研究排除了患侧关节盂骨缺损大于健侧关节盂20%的患者，表明关节镜下Bankart修复术对于关节盂骨缺损轻或无、运动需求较高的肩关节前脱位患者具有良好疗效。本研究排除了关节盂骨缺损超过20%、肱骨头骨缺损深度超过25%以及根据轨迹理论判定为Off-track损伤患者，末次随访时47.7%患者恢复至术前运动水平。本研究该比例偏低，可能与术后一些患者因恐惧不稳复发而改变运动习惯、降低运动强度有关。

近年来，有关关节镜下Bankart修复术后不稳复发危险因素的研究取得重大进展。3项系统评价报道复发危险因素包括手术时年龄≤20岁、参加对抗性运动、Hill-Sachs损伤、关节盂骨缺损，而患者性别、病程、术前脱位次数和锚钉数量等是否与术后复发相关仍存在争议。Ono等的研究结果显示术后不稳复发与包括盂肱关节骨缺损在内的任何因素无关。Aboalata等未发现患者性别、术前脱位次数、术前病程和锚钉数量与术后复发有关，但观察到术后康复超过6个月的患者复发率（9.6%）显著低于术后康复不足6个月的患者（23.1%）。这提示加强患者术后康复可能会降低关节镜下Bankart修复术的远期复发率、改善患者预后。

综上述，对于盂肱关节骨缺损轻或无、运动需求较低的复发性肩关节前脱位患者，关节镜下Bankart修复术治疗具有良好中期疗效。该术式的远期复发率和术后复发危险因素尚需大样本、长期随访研究进一步观察明确。

本文引自：张春森，庞龙，熊燕等. 关节镜下Bankart修复术治疗复发性肩关节前脱位的中期疗效.中国修复重建外科杂志，2023,37(05)：545-550