来源：复旦大学附属华山医院骨科

译者：王翔鹤、王洪立；审校：姜建元

导语

随着人口老龄化的不断加剧，临床上越来越多的脊柱疾病患者伴有不同程度的骨质疏松，骨质疏松会显著增加脊柱手术并发症、影响最终临床疗效。但目前脊柱外科医师对该问题的重视程度明显不足；且对于该类患者的手术时机选择等重要问题尚存在明显争议。

为此近十年以来，复旦大学附属华山医院骨科姜建元教授团队在临床上进行了多角度探索与实践，并密切关注国内外相关最新研究进展。Anderson PA等学者在Spine杂志于2023年7月发表的综述性文章Bone Health Optimization（BHO）in Spine Surgery对脊柱外科医师应对骨质疏松的现有循证策略进行了较好的总结，并针对性提出了详细的术前骨质量评估与优化方案（BHO），对广大脊柱外科医师的临床实践具有较好的参考借鉴价值。现将全文翻译如下，以便国内同道阅读。

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研究设计：文献综述

目的：向脊柱外科医师传达骨质量评估与优化方案（BHO）对脊柱手术患者的临床意义。

背景资料：脊柱疾病患者合并骨质疏松症的情况临床很常见，但并未得到充分重视。骨质量不佳与脊柱术后预后不佳及并发症的发生密切相关。现有指南可为骨质疏松人群的筛查和治疗决策提供依据。

方法：本文对骨质量筛查和治疗的相关文献进行了综述；总结了与骨质疏松症、骨密度和维生素D状况相关的研究结果；并讨论了药物治疗和营养补充等方面的问题。此外，还对骨质量优化临床模型及其结果进行了回顾总结。

结果：脊柱外科所有50岁以上的患者都应考虑进行骨质量筛查。参考针对不同性别的临床指南确定哪些患者需要接受双能X线吸收测定(DXA)检查。骨质疏松症可通过DXA T值、骨折风险预测工具(FRAX)或低能量骨折/脆性骨折史进行诊断。包括计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MR)在内的先进成像技术可辅助用于骨质量评估。确诊后，骨质疏松症患者可使用骨吸收抑制剂或骨形成促进剂进行治疗。这些药物可在术前或术后开始使用；对于高危患者需要考虑推迟手术。骨质量评估与优化方案(BHO)的实施已被证明可以大大提高临床筛查和治疗率。

结论：骨质量评估与优化方案(BHO)是降低脊柱手术风险、提高临床疗效的重要手段。

关键词：骨质量评估与优化方案(BHO)，骨质疏松症，骨量减少，筛查，质量改善，融合，并发症，特立帕肽，阿巴帕肽，罗莫佐单抗

为减少临床不良事件，改善手术预后，术前常常对合并症进行优化。Edwards^[1]等介绍了人工关节置换术前需要进行优化的十种情况，已获得广泛采用。例如，确保糖尿病患者的血糖控制良好，对心血管事件发生风险进行分层以确定哪些患者需要进一步评估，进行鼻腔准备以减少葡萄球菌，纠正营养不良等。尽管骨质量不佳在脊柱疾病患者中十分常见，并且与手术预后较差和不良事件发生率增加密切相关^[2]，但骨骼健康状况目前在脊柱外科临床上受到的关注依然很少。

骨质量评估与优化方案(BHO)是筛查骨质疏松症高危人群，识别并纠正骨代谢和营养异常，并在必要时术前和术后使用骨活性药物进行治疗的过程^[3]。BHO的目标是以经济有效的方式改善脊柱手术预后、减少相关并发症的发生率。

本文意在向脊柱外科医生介绍BHO的最佳做法，包括针对拟进行脊柱融合手术的患者，筛查、诊断和治疗骨质量不佳的方法。文章将探讨分析骨质量评估和治疗的客观依据；参考现有指南，讨论如何在临床实践中实施BHO方案。最后，读者将了解实践BHO的潜在好处。

骨质疏松症的定义

骨质疏松症是指骨矿物质密度(BMD)降低和骨质量改变，从而增加骨折可能性。传统上，诊断骨质疏松症的金标准是基于DXA检查的BMD。通过将个体的BMD与参考标准进行比较，使用T值对骨质状态进行分类^[4]。T值是由患者与健康年轻女性的BMD之差除以参考人群的标准差得到。T值适用于绝经后女性和所有50岁以上的个体；对于绝经前女性、50岁以下的男性和儿科病例，则使用基于年龄和性别匹配标准的Z值。

BMD在股骨颈、髋部和腰椎(L1–L4)进行测量。对于无法测量脊柱或髋部的情况，将对桡骨远端1/3进行额外测量。骨质疏松症被定义为T值≤-2.5，骨量减少为-1.0至-2.4，正常骨量为>-1.0(表1)。该分类的依据是各测量部位中的最低T值，而不仅仅是在脊柱手术患者的手术区域^[4]。

对于脊柱手术患者，该方法的一个主要局限是关节炎和退变性脊柱侧弯会增加DXA测定的BMD。Anderson^[6]等报道称，脊柱患者的脊柱T值比髋部高1.5倍。DXA的另一个局限性是T值标准的灵敏度较低，因为大部分低能量骨折患者T值>-2.5^[5,7]。

最近的观点认为，骨质疏松症不应仅仅根据T值进行定义，还应包括骨折史和骨折风险的计算^[5]。骨折状态不仅可通过回顾病史获得，还可通过影像学检查来识别隐匿性椎体骨折。既往骨折史，特别是近期的骨折，是未来发生骨折的主要危险因素，其风险增加2~5倍^[8,9]。既往多次骨折会使风险显著增加，而这种情况常常发生于脊柱。这些进一步的标准在确定骨折风险时提高了灵敏度，使更多的患者被纳入药物治疗的候选者之中。

骨折风险评估工具(FRAX)是一种预测工具，可根据12个已知危险因素估算10年内髋部和常见骨质疏松性骨折(MOF)(髋部、肱骨近端、腕部和脊柱)的发生风险。FRAX在有或无股骨颈BMD的情况下均可计算。无BMD的FRAX筛选阈值为MOF风险>8.4%，用于确定是否需要接受DXA检查。世界各地推荐使用药物的阈值各不相同，其中有一个阈值被设定为髋部骨折风险>3%，MOF风险>20%^[5,7]。

术前筛查与治疗理念

骨质疏松症在脊柱手术患者中十分常见，并且较大可能预示术后效果更差，因此对其进行术前骨质量筛查非常重要。大约20%接受脊柱融合术的患者合并骨质疏松症^[10]。在接受脊柱融合术的老年个体(≥50岁)中，14.5%的男性和51.3%的女性患有骨质疏松症^[11]。其中，只有不到1/3的骨质疏松症患者在手术前接受了必要的抗骨质疏松治疗^[11]。随着BHO方案的启动，术前筛查和治疗可得到显著的提高(筛查率达89%、治疗率达100%)^[10]。

骨骼健康状况不佳与脊柱手术较差的预后和并发症有关^[3]，包括植入物失败、螺钉松动、骨折、后凸畸形、融合器沉降、近端交界处骨折和融合失败等。Bjerke^[12]等发现，骨质疏松相关并发症(ORC)与骨质疏松的严重程度相关：50%的骨质疏松症患者会出现并发症，骨量减少的患者为34%，而骨量正常的患者只有23%。Gupta^[13]等报道，在成人脊柱畸形患者中，40.5%的骨质疏松症患者接受了翻修手术，而非骨质疏松患者中这一比例为28.0% (P=0.01)。同样，在1044例患者的匹配队列中，Khalid等报道了骨量减少和骨质疏松与二次翻修率增加相关[OR分别为2.01和1.57]。

骨量减少和骨质疏松患者近端和远端交界性后凸发生率增加了近两倍(OR分别为1.95和1.88)^[14]。Zhao^[15]等报道了242例行斜外侧腰椎椎间融合术的患者，发现骨质疏松症是融合器沉降的重要危险因素(OR=6.0)。骨质疏松症密切相关的不良结果在腰椎和颈椎均有报道。在一项对70例颈椎前路椎间盘切除融合术患者的研究中，假关节形成组合并骨量减少(57.1%vs20.0%)和骨质疏松症(21.5%vs6.2%；P<0.001)的比例显著高于融合组。多因素分析表明，骨量减少(OR 8.76，P=0.04)、骨质疏松症(OR 9.97，P=0.03)和低BMD(OR 11.01，P=0.002)与假关节形成发生率增加存在相关性^[16]。

除了通过DXA或临床标准诊断骨质疏松症，低Hounsfield Units(HU)也与术后并发症存在相关性。St. Jeor等发现ORCs患者的平均HU较低(112.1vs.148.1，P≤0.001)。多因素分析显示，较低的HU平均值是ORC的独立预测因子(P=0.001)。HU平均值每降低25个点，ORC的发生率增加1.7倍^[17]。通过针对28例患者共接受52节段腰椎椎体间融合术的临床研究，Schreiber^[18]等发现融合节段HU测量值显著高于不融合节段(203.3vs.139.8，P<0.001)。

Ravindra等发现，维生素D水平也可能影响融合率。在144例接受择期脊柱融合术的患者中，术后12个月时不愈合与维生素D缺乏有关(维生素D水平正常组发生率为20% vs.维生素D缺乏组发生率为38%，P=0.063)。维生素D缺乏组的融合时间明显更长(12个月vs.6个月，P=0.001)。在多因素分析中，维生素D缺乏是不融合的独立预测因子(OR 3.449，P=0.045)^[19]。

越来越多的文献表明，骨骼健康状况不佳，无论是骨质疏松症的临床诊断、CT上的低HU还是代谢异常(如维生素D缺乏)，都会对脊柱手术结果产生负面影响。

药物治疗

两类药物可用于治疗骨质疏松症：骨吸收抑制剂和骨形成促进剂。两者都能有效降低骨折风险，增加骨密度。骨吸收抑制剂通过抑制破骨细胞活性，从而减少骨吸收。最常用的包括双膦酸盐和地舒单抗(一种RANK配体抑制剂)。含氮的双膦酸盐对骨组织具有高亲和力，可抑制破骨细胞前体向破骨细胞分化，并诱导破骨细胞凋亡。地舒单抗是RANK配体(RANKL)的单克隆抗体，RANKL是诱导破骨细胞前体向破骨细胞分化所必需的配体。地舒单抗每年两次皮下注射给药，而双膦酸盐则是口服或静脉输注。雌激素、选择性雌激素受体调节剂和降钙素也具有抗骨质吸收的作用，可在特定的临床情况下使用。

骨形成促进剂通过促进成骨细胞前体向成骨细胞分化，导致骨形成增加。该类药物比骨吸收抑制剂更快、更大程度地增加骨密度，但费用更高。特立帕肽和阿巴帕肽是甲状旁腺激素类似物(PTHa)。脉冲给药(每日注射)时，它们能增加成骨细胞的活性，从而可以快速成骨。Miller^[20]等报道，使用特立帕肽12个月后BMD增加8.28%，18个月后增加10.49%。与皮质骨含量较高的部位(如髋部、桡骨)相比，这些药物在增加骨小梁含量较高部位(如脊柱)的BMD更为有效。罗莫佐单抗是一种单克隆硬化蛋白抑制剂，兼有促进骨形成和抗骨质吸收的活性。硬化蛋白是一种主要由骨细胞分泌的糖蛋白，它可以下调成骨细胞的活性，从而减少骨形成。因此，阻断硬化蛋白可以促进骨形成。此外，与PTHa不同，罗莫佐单抗还通过抑制破骨细胞活性而兼具抗骨吸收的特性。

由于对骨吸收抑制剂相关不良事件的担忧，导致其使用呈减少趋势。与长期使用双膦酸盐和地舒单抗有关的非典型股骨骨折一直是人们关注的焦点^[5]。非典型股骨骨折通常会引起大腿疼痛(这种情况可能与神经系统症状类似)，并可能发展为完全性骨折。非典型股骨骨折的风险随着药物使用时间的延长而逐渐增加，特别是在使用5年后。颌骨坏死是一种罕见情况，也与抑制骨吸收治疗有关。颌骨坏死是指愈合能力较差的下颌骨或上颌骨外露^[7]。建议在开始应用骨吸收抑制剂之前，先优化口腔健康状况，并提前完成计划中的侵入性操作^[7]。

在开始药物治疗之前，考虑长期治疗计划是必不可少的。双膦酸盐的使用期限通常为3~5年，届时需要重新评估骨折风险，并通常建议进行“药物假期(阶段性停药)”^[5,7]。停用地舒单抗可导致骨质快速流失和多发脊柱骨折^[21]。因此停用地舒单抗仍存在争议，但有数据表明，该药在10年内耐受性良好^[5]。特立帕肽和阿巴帕肽一般使用约24个月，罗莫佐单抗的使用时间为12个月。由于使用骨形成促进剂所获得的BMD增益会在停药后迅速下降，因此在骨形成促进剂疗程结束后序贯使用骨吸收抑制剂至关重要。

脊柱外科中抗骨质疏松药物的效果

Liu^[22]等对脊柱融合术患者使用双膦酸盐的7项临床试验进行了荟萃分析，结果表明双膦酸盐可显著提高融合率，降低术后骨折、椎弓根螺钉松动和融合器沉降的发生风险，在内固定失败方面没有观察显著差异。Nagahama^[23]等证实，在接受阿仑膦酸治疗的腰椎后路椎间融合术患者中，融合率显著提高(P=0.025)，椎体压缩性骨折发生率显著降低(P=0.027)。Tu^[24]等证实，与对照组相比，接受唑来膦酸治疗的腰椎椎间融合术患者椎体压缩性骨折(P=0.006)、融合器沉降(P=0.04)和椎弓根螺钉松动(P=0.03)的发生率均有所降低。Chen^[25]等的研究同样表明，接受单节段腰椎后路椎间融合术的患者中，唑来膦酸治疗组的融合率高于对照组。Ding^[26]等的研究表明，经椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)患者术后注射唑来膦酸与融合率提高存在相关性(P<0.05)。相反，Park^[27]等发现，在1节段或2节段腰椎后外侧融合病例中，使用阿仑膦酸治疗不会获得更大的融合体积或临床功能评分(VAS、ODI指数和SF-36)的差异。

在现有的骨形成促进剂中，特立帕肽在人类受试者中的研究最为广泛。在一项荟萃分析中，Fatima^[28]等分析了12项对比特立帕肽组与对照组的研究，发现特立帕肽可显著提高融合成功率(OR 2.15)，降低新发骨折(OR 0.14)和减轻疼痛。Ebata^[29]等在一项随机对照试验(RCT)中证实，腰椎椎间融合术后6个月特立帕肽治疗组中成功融合的患者数量显著高于对照组(69% vs. 35%，P=0.013)。接受特立帕肽治疗的患者，椎弓根螺钉的旋入扭矩也更高^[30]。

特立帕肽与骨吸收抑制剂的对比研究表明，特立帕肽效果更佳。Seki^[31]等发现，与阿仑膦酸或利塞膦酸相比，经特立帕肽治疗的多节段脊柱后外侧融合患者的融合率更高(89% vs. 77%，P=0.0002)。Kawataba^[32]等证实，在骨质疏松性骨折的后路内固定融合患者中，特立帕肽组与双膦酸盐组相比，机械性并发症(P=0.045)和螺钉松动(P=0.024)明显减少。Ohtori等同样发现，与双膦酸盐治疗相比，特立帕肽治疗腰椎后外侧融合患者的融合率更高(79% vs. 65%)，愈合时间更快(8月vs. 10月)。Cho等证实，特立帕肽组的平均椎间融合时间明显短于双膦酸盐组(6月vs. 10月，P=0.006)。Kim^[33]等指出，双膦酸盐组TLIF术后螺钉松动率明显高于特立帕肽组(9.2% vs. 2.3%，P<0.05)。特立帕肽的终生治疗时间被批准为24个月。脊柱术前和术后的最佳使用时间尚未确定。

骨形成促进剂的临床获益可以通过骨密度的增加来解释，这已在多项研究中被证实。在一项包含8项随机对照试验的荟萃分析中，特立帕肽使脊柱BMD增加了8.14%(95% CI 6.72-9.55%;8项试验)，髋部BMD增加了2.48%(95% CI 1.67-3.29%；7项试验)^[34]。对比特立帕肽与双膦酸盐，Kim^[33]等的研究显示特立帕肽组(14.86%±14.97%)的T值改善显著高于双膦酸盐组(8.55%±11.43%)(P<0.05)。在一项罗莫佐单抗与特立帕肽的临床2期试验中，与安慰剂和特立帕肽相比，罗莫佐单抗治疗1年显著改善了腰椎和髋部的骨微结构(P<0.05)。

通过基于CT定量的有限元分析评估，特立帕肽治疗可增加预测骨强度。在39例接受特立帕肽治疗12个月的类风湿性关节炎患者中，在第6个月和第12个月时，腰椎的预测骨强度显著增加^[35]。在另一项有限元分析研究中，44名绝经后妇女接受为期2年的特立帕肽治疗，其骨强度在不同的负荷条件下增加了约30%^[36]。

营养因素

非药物疗法对提高骨骼健康状态和肌肉功能、减少跌倒风险十分重要。在这方面，重要的是要认识到，所有抗骨质疏松症药物只能降低25%~50%的非椎体骨折风险^[20]。简单地说，这一不太理想的结果反映了一个事实，即目前的药物治疗方案并不能有效降低跌倒风险。因此，营养优化(特别是钙、维生素D和蛋白质)和降低跌倒风险是优化骨骼健康/降低骨折风险的重要组成部分。

遗憾的是，与优化骨骼健康/降低骨折风险相关的营养学研究经常受到临床试验设计缺陷的影响。具体来说，营养物质具有阈值效应，一旦达到足够的量，更多的营养物质就不能带来额外的益处，只会产生毒性。因此，要进行随机化的营养学试验必须纳入缺乏相关营养素的受试者^[37]。

尽管在这样的指导下，大型、受高度认可的随机化营养学试验仍在继续招募志愿者，而他们往往并不缺乏该试验所研究的营养素^[38]。于是，对存在生物学设计缺陷的随机对照试验进行的荟萃分析注定会得到有缺陷的结果^[39]。因此，关于最佳状态的争论将持续存在是完全意料之中的事情；尽管如此，骨骼健康优化的提供者还是应该就钙和维生素D的需要量给出建议。

维生素D有助于胃肠道对钙的吸收。人们对维生素D的其他多种作用提出了假设，包括对免疫和肌肉功能的重要性。至于这些作用的重要性还有待阐明。母体分子胆骨化醇(维生素D3)可以在暴露于紫外线B辐射时通过皮肤产生，也可以通过口服食物或补充剂获得。

随后，维生素D在25位羟基化为25-羟基维生素D [25(OH)D]；人们普遍认为，测量循环中的25(OH)D含量是衡量个体维生素D水平的最佳指标。最终，第二个羟基化反应发生在肾脏中，生成活性形式的维生素D，即1,25(OH)2D。由于这一步骤受到代谢调节，因此临床测量1,25(OH)2D不能用于确定患者的维生素D状态。

由于维生素D不足和缺乏的定义存在大量争议，许多组织建议维持30-50ng/ml的循环25(OH)D浓度，以获得最佳的骨骼健康(AACE/BHOF)^[5,7]。达到该水平通常需要每天补充1000~2000IU的维生素D3。但事实上，几乎没有必要开大剂量的麦角钙化醇(维生素D2)处方，因为25(OH)D2可能被自动分析仪低估。维生素D水平不足在全世界都很常见，脊柱手术患者中更是如此^[40]。尽管研究规模很小，但已有报道称维生素D缺乏与不良手术结果有关^[19]。鉴于维生素D的普遍缺乏，以及它对骨骼健康和其他生理功能的重要性以及补充的安全性，所以建议在脊柱手术前后常用补充1000~2000IU是合适的。

与维生素D类似，钙缺乏也很常见。由于钙是骨骼羟基磷灰石矿化所必需的元素，因此应避免缺钙。已有许多关于钙补充的随机对照试验，但如上文所述，这些研究往往因为纳入了钙充足的受试者而受到影响。因此，这些研究显示或未显示补钙对减少骨折的获益也就不足为奇了^[41]。此外，人们担心补充钙可能会增加心血管事件的发生风险^[41]，但其他研究发现钙摄入量与心血管风险没有关系^[42]。最近的建议是，在脊柱手术前后，通过饮食以及必要的补充剂达到每天摄入1000~1200毫克钙。在线计算器可帮助估算膳食钙摄入量是否足够，或决定是否需要进行额外补充。

骨质量评估与优化方案(BHO)

第一步

任何优化流程的第一步都是确定有无疾病存在，如果未知则需要评估(图1)。除非发生骨折，骨质疏松症往往是一种没有明显症状体征的疾病，因此骨质疏松症的识别具有一定的挑战性。一些指南为基层医疗机构提供了骨质疏松症的筛查建议，但这些建议可能不适用于脊柱手术患者。国际临床骨密度测量学会(ISCD)最近为骨科和脊柱手术患者制定了评估方案(表2)。

图1. 术前筛查评估流程

ISCD建议对“符合ISCD指征或地方性DXA检查指征的患者测定BMD”(表2)^[43]。Chang等报道了一种简单有效的方法，该方法可用于脊柱外科诊室从而识别从术前DXA检查中受益的患者(表2)^[44,45]。其目标不是对每个患者进行DXA检查，而只对有骨质疏松症风险的患者进行检查。对于年龄超过50岁的择期脊柱手术患者，如果符合以下情况，应进行DXA检查：女性≥65岁，男性≥70岁，50岁以后存在脆性骨折病史，以及主要骨质疏松性骨折FRAX(FRAX MOF)(不需要计算BMD)≥8.4%。

Chang^[45]等将这些标准应用于624名包括脊柱融合手术在内的择期骨科手术患者进行回顾性研究，作者其对临床骨质疏松症识别的灵敏度和特异度分别为0.99和0.61。一项对100例行人工膝关节置换患者进行的前瞻性研究中，根据同样的标准确定是否需要进行DXA检查，发现临床诊断骨质疏松症的灵敏度为1.00，特异度为0.54^[44]。综上，建议对50岁以上拟进行择期脊柱手术的患者应用该标准进行术前骨质量筛查。

第二步

BHO方案的第二步是对存在骨质疏松症罹患风险的患者(符合上述标准)进行骨质量评估(图2)。骨质量评估包括测量BMD(DXA检查)、回顾骨折史和评估骨折风险。最终，根据临床骨质疏松症的判断标准确定患者的骨健康状态，该标准不仅包括BMD，还有骨折史和骨折风险。为了完成这项评估，手术团队需要了解检测的适应证、结果解读，并与患者沟通DXA检查结果和骨折风险。

图2. 脊柱术前骨质量筛查与临床治疗建议流程图

除了识别病理状态，CT和MRI等影像学技术也可以提供丰富的生物统计数据，也可用于其他目的。这被称为机会性利用。CT基于计算受照射组织每个体素的X射线衰减，其结果受到被照射原子的质量和原子序数的影响。这个无量纲值被规范化后，空气为-1000，水为0，称为HU值。大多数PACS系统可以使用感兴趣区域(ROI)来测量HU值。我们推荐的方法是在椎体的轴位或矢状位CT图像上的质心处绘制一个椭圆形ROI。平均HU值将被显示出来。

通常用于判断L1椎体正常骨量和骨质疏松的阈值分别是>150和<110^[46]。有趣的是，据我们观察，HU值小于80与螺钉把持力不佳相关。此外，CT HU值已被证明与BMD具有中等相关性，能够识别患者骨折风险、植入物松动、二次翻修、椎间融合器沉降、预后不良等相关问题。上述情况，HU的阈值均小于110^[17]。影响HU值的因素有很多。管电压与HU值呈线性负相关^[44,47]。最常用的管电压是120kV，因此迄今为止所有阈值都是基于这个管电压值进行计算。针对其他电压的CT可以进行校对调整。

机会性MRI是一种利用标准的非对比T1加权MRI图像的新方法。T1加权MRI图像上的信号强度(SI)随脂肪增加而升高，随骨骼增加而降低(对脂肪不敏感)。在骨质疏松症中，脂肪含量增加、骨含量减少导致SI升高。与CT HU类似，SI可以从放置在椎体矢状位图像上的椭圆形ROI中获得。

而与CT不同的是，SI需要进行标准化，这通常是通过测量L3节段的脑脊液SI来实现。Ehresman^[48]等将椎体骨质量(VBQ)定义为L1至L4 SI的中位数与L3水平脑脊液SI之比。他发现，在脊柱患者中，VBQ与BMD中等相关，而VBQ>3.3与骨量减少/骨质疏松相关。Kadri也证明VBQ>3.0可以预测骨质疏松症的临床诊断^[49]。这种方法可以帮助识别可能患有骨质疏松症的患者，并建议其完善进一步的骨质量评估。

第三步

BHO的最后一步是对诊断骨质疏松症的患者进行进一步评估和可能的治疗。这可以由外科医生完成，更常见的是作为骨折联络服务的一部分或由骨骼健康专家完成。进一步评估包括对继发性骨质疏松症、跌倒史、营养状况评估，以及对已知会影响骨骼健康的生活方式进行识别，如吸烟或过量饮酒等^[50]。对于脊柱患者，测量身高并与终身最大身高、近期身高进行比较，可以识别出与骨质疏松症相关的骨折或进行性畸形。拍摄脊柱全长X线片的常用判断标准是终身最大身高减少4厘米或近期身高减少2厘米^[7]。

在完成骨质量评估后，参考最新骨质疏松症管理指南对患者进行风险分层(表3)^[5,7]。

没有骨折史，且FRAX低风险(MOF<8.4%)为正常和低危患者。T值为骨量减少、无骨折史、FRAX MOF<20%视为中危患者。高危患者的最低T值在-2.5至-3.0之间，FRAX MOF<30%。极高危患者是指T值极低(<-3.5)，存在近期骨折史或多发骨折史，或FRAX MOF>30%的患者。根据CT HU<110，MRI VBQ>3，复杂重建手术(如截骨或多节段融合)，或可能与骨骼疾病相关的二次翻修手术，可能会对患者的风险层级进行修正。

所有患者均应补充维生素D、钙剂，并优化营养状态。低危和中危患者不需要进一步应用骨活性药物治疗，手术可以按计划进行。高危患者可使用骨吸收抑制剂，如双膦酸盐或地舒单抗。对于该类患者，目前我们不推荐较长时间的推迟手术，尽管尚无足够的证据来指导这个建议。

如果高危患者具有上述修正因素，则应考虑使用骨形成促进剂并选择推迟手术。极高危患者建议使用骨形成促进剂，并选择推迟手术。为期三个月的骨形成促进剂治疗，通常可以增加BMD、显著降低骨折风险，提高骨强度，促进新骨快速形成，表明这个时间长度可能是推迟手术的可取数值。然而，对于更复杂的手术或已知并发症高风险的手术，可以考虑长达九个月的推迟手术时间。

风险分层也会有助于手术计划的制定。对于骨质疏松症患者，需要充分预估椎弓根螺钉松动、椎间融合器沉降和近端交界性后凸畸形的发生风险。临床需要考虑其他替代方案，如骨水泥强化、终板保护或避免使用椎间装置、接受较少的畸形矫正、保护近端的骨与软组织等。此外，根据资深作者的观点，对于极高危患者，有时需要考虑避免使用内固定或放弃手术。

临床病例

63岁女性，患有症状性退变性脊柱侧凸，术前通过DXA检查、椎体骨折评估(VFA)和机会性CT检查进行综合评估(图3)。桡骨远端T值为-2.5，L1节段CT HU为71。25(OH)-维生素D水平为13。患者术前接受了9个月的特立帕肽治疗，并补充钙剂和维生素D。复查CT显示L1节段HU值提高至110。25(OH)-维生素D提升至32。随后患者接受了T4-骨盆固定融合术。术后继续使用特立帕肽治疗1年，没有发生骨质疏松相关并发症。

图3. A，术前脊柱全长正位片；B，术前脊柱全长侧位片；C，T4-骨盆固定融合术后1年脊柱全长侧位片，没有骨质疏松相关性并发症

结论

骨质疏松症是脊柱疾病患者中越来越常见的合并疾病。脊柱外科医师必须意识到骨质疏松症被严重忽视的问题。因此，脊柱外科医师可以遵循该指南，对50岁以上的患者术前进行骨质疏松症筛查。

无论是否诊断为骨质疏松，医生都应鼓励患者补充维生素D和钙剂。如有指征，医生应充分告知患者围手术期骨质量评估与优化方案的潜在获益。治疗方案的落实可以由初级保健或内分泌科进行监督，但如有条件，骨折联络服务模式往往可以获得更高的筛查和治疗率。

要点：

1. 骨质疏松症在脊柱疾病患者中十分常见，且被严重忽视。

2. 术前筛查指南可以帮助确定50岁以上的患者是否需要接受DXA检查。

3. 如果术前确诊为骨质疏松症，围手术期使用骨形成促进剂可以提高手术治疗效果。

原文连接：

Anderson PA, Binkley NC, Bernatz JT. Bone Health Optimization (BHO) in Spine Surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2023 Jun 1;48(11):782-790. doi: 10.1097/BRS.0000000000004618. Epub 2023 Mar 13.

参考文献：略

作者简介

王翔鹤

复旦大学附属华山医院骨科住院医师，专业型硕士在读。

王洪立

复旦大学附属华山医院骨科主任医师，副教授，硕士生导师。

中华医学会骨科学分会第十一届委员会青委脊柱学组委员兼秘书、中国医师协会骨科医师分会青委委员兼胸腰椎学组副组长、全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会常务理事、上海市医学会骨科专科分会青委会委员、上海市医学会骨科专科分会脊柱学组委员兼秘书、上海市医师协会骨科医师分会脊柱工作组副组长。

承担国自然等课题10余项，第一/通讯发表论文70余篇，参编参译著作16部。入选复旦大学附属华山医院“优秀人才培养奖励计划”、 哈佛医学院临床学者研究培训项目(GCSRT)、上海青年医师培养资助计划，及国家科技专家库、国家自然科学基金项目评议专家、教育部学位论文评审专家、上海市科技专家库。先后获中华医学科技奖二等奖、上海医学科技奖一等奖、上海医学科技奖成果推广奖、全国骨科中青年优秀论文评比一等奖、“上海优秀青年医师”等奖励与荣誉。

姜建元

复旦大学附属华山医院骨科学科带头人，主任医师，资深教授，博士生导师。

复旦大学脊柱外科中心主任、华山(国际)应用解剖研究与培训中心主任、复旦大学脊柱应用解剖实验室主任、上海市医学会骨科专科分会前任委员、上海市医师协会骨科医师分会会长、中华医学会骨科学分会常务委员兼微创学组副组长、中国医师协会第四届理事、中国医师协会骨科医师分会副会长兼胸腰椎专委会主任委员、中国骨科专业学院副院长兼专科学院管理/评估委员会主任委员、中国医师协会毕业后医学教育骨科专委会常务副主任委员、中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专委会副主任委员、中国康复医学会脊柱脊髓专委会常务委员兼腰椎研究学组副主任委员、中华医学会老年医学分会老年脊柱外科工作组副主任委员、中国医促会骨科疾病防治专委会脊柱疾病防治学组副主任委员、中国老年学和老年医学学会老年骨科分会副主任委员、国家科学技术奖励评审专家、上海市科技奖励评审专家，以及《中华外科杂志》、《中华骨科杂志》、《中国脊柱脊髓杂志》等十余项学术期刊常务/编委等学术职务。

长期致力于骨科专科医师培训与再教育工作，在国内首创了以标本操作为特色的骨科临床医师培训模式，获得了良好的培训效果。主编的《脊柱应用解剖图谱》以其原创性和新颖性，荣获国家新闻出版总署第一届“三个一百”原创图书出版工程及“100本科技创新图书奖”;牵头制定国际首个《平山病临床诊疗规范国际指南》，并建立了平山病华山诊断标准和首个临床分型。先后获得中华医学科技奖二等奖、上海医学科技奖一等奖及成果推广奖、第二届周光召基金会“临床医师奖”、第三届“国之名医”、 中国医师协会骨科医师分会年度优秀工作者、中国骨科住院医师规范化培训突出贡献奖、上海市卫生计生工作先进个人、上海市仁心医师奖、上海市杰出专科医师奖等奖励与荣誉。