FAM:单髁置换术胫骨垂直截骨的可靠解剖标志

2023-09-11    点击量:3112 我要说

作者:龙翔宇 任建华 刘谦 王昆 何容涵

医院:中山大学附属第三医院关节外科

膝关节单髁置换术(UKA)作为微创小切口的部分膝关节置换术,对单间室骨关节炎可以达到良好的疗效,可改善终末期膝关节骨性关节炎患者的关节功能。

在UKA中,胫骨垂直截骨是决定胫骨内外对齐和旋转的最重要步骤。一方面,截骨偏内容易出现假体悬垂(overhang),即假体内侧突出胫骨内侧皮质,造成膝关节内侧软组织压力增大,出现术后持续疼痛;另一方面,胫骨垂直截骨偏外不仅容易损伤前交叉韧带(ACL),还容易出现假体覆盖不足(underhang),即假体内侧未覆盖到胫骨内侧皮质,使假体下沉的风险增大,最终导致假体翻修。

胫骨假体的正确对齐和旋转确保了单髁术后膝关节的运动功能,减少因假体位置、覆盖不匹配造成的内衬脱位及翻修。因此,单髁置换术中如何准确进行胫骨垂直截骨,是目前讨论的热点问题。

单髁置换术中,胫骨水平截骨和股骨各方向截骨均能在导向器辅助下精确进行,而胫骨垂直截骨需要根据术者经验,寻找特定的解剖标志进行定位,对单髁置换初学者尤其困难。根据牛津UKA手术教程,胫骨垂直截骨需要将往复锯经过内侧胫骨棘顶点内侧,并将锯片指向髂前上棘。

由于UKA的手术体位为屈髋屈膝外展体位,不同屈曲角度可能影响髂前上棘的定位;同时,髂前上棘离膝关节较远,且术中被无菌巾覆盖,术者难以目视定位,造成垂直截骨的误差。

Akagi线是Masao Akagi等人于2004年提出的一条胫骨前后轴线,为经过髌腱止点内侧缘和后交叉韧带(PCL)中点的直线。Akagi线最初用于全膝关节置换术(TKA)中胫骨假体的旋转参考;在UKA中,它同样能作为胫骨假体正确旋转的参考。

Kamenaga等人提出,胫骨垂直截骨线相对Akagi线外旋5°以内,能实现胫骨假体的良好覆盖;内旋或外旋超过10°时,胫骨假体出现覆盖不良,增加假体周围骨折、假体下沉、术后疼痛等风险。然而,在UKA中,由于切口限制,术野仅能暴露膝关节前内侧,观察髌腱止点和PCL止点都比较困难。

因此,术中利用Akagi线作为胫骨假体旋转对齐的直接参考并非理想的选择,选择新的、可直视的胫骨垂直截骨参考线对于单髁置换初学者来说,尤为重要。

中山大学附属第三医院关节外科团队在丰富的UKA手术经验基础上,提出了内侧半月板前角足印区(Footprint of the anterior horn of medial meniscus,FAM)这一新的解剖标志。内侧半月板前角附着在胫骨平台前部,当UKA术中切除内侧半月板后,前角附着的区域中有一向前方凹陷的三角形区域,命名为内侧半月板前角足印区(FAM)。经过FAM的外侧缘及ACL止点的内侧缘,可以连接出一条直线,命名为“FAMA线”(FAM-ACL insertion line)。

本团队通过尸体解剖,在标本上定位了FAM、经过FAM外缘和前交叉韧带(ACL)止点内缘的直线(FAMA线)以及胫骨平台前后轴线(Akagi线),测量了FAMA线和Akagi线的夹角。2022到2023年,纳入了64名被诊断为膝关节前内侧骨性关节炎的患者(共74膝)并分为2组(组1和组2),使用FAMA线作为胫骨垂直截骨的标志,由2名外科医生行牛津内侧膝关节单髁置换术。

测量胫骨截骨块和胫骨假体的前后(AP)和内外(ML)长度,并计算ML/AP比值。对胫骨截骨块和胫骨假体的AP、ML、ML/AP进行组内和组间比较。术后通过X线和CT评估胫骨假体的内外侧位置和外旋角度,并进行组间对比。

结果表明FAMA线与Akagi线基本平行,其夹角为4.272±0.552°。胫骨截骨块和胫骨假体的AP、ML长度无显著差异(AP差值0.007±0.154cm,p=0.674,ML差值0.020±0.195cm,p=0.155)。两组间的AP、ML长度无显著差异(AP:p=0.281,0.741,0.672,0.849,0.287;ML:p=0.3,0.866,0.085,0.255,0.09;假体型号由AA至D)。两组间的ML/AP比值无显著差异(p=0.141,0.646,0.255,0.607,0.384;假体型号由AA至D)。两组胫骨假体的内外侧位置(组1:0.87±0.03,组2:0.86±0.03,p=0.156)和外旋角度(组1:6.88±2.08°,组2:6.68±2.22°,p=0.746)无显著差异。

FAMA线基本平行于Akagi线,使用FAMA线进行胫骨垂直截骨,能实现胫骨假体的良好覆盖和正确旋转。此外,FAMA线通过FAM和ACL止点进行定位,两个解剖标志都能在术中直视下观察,相较于牛津UKA手术技术手册的方法更直观,也更利于外科医生学习并提高UKA技术。

具体操作要点:

1、暴露术野,术中检查患膝ACL完整,外侧平台软骨无磨损,MCL功能正常。

2、切除增生滑膜及内侧半月板,定位并标记FAM(白色三角形区域)。

3、暴露ACL止点,标记ACL止点内侧缘。经过FAM外侧缘和ACL止点内侧缘(FAMA线)进行胫骨垂直截骨。截骨块上可见FAM(图中黄色三角形区域)。截骨块与假体匹配好。

4、术后影像学检查示,假体覆盖良好,假体外侧缘与Akagi线基本平行,未出现过度旋转。

总结

FAM是牛津活动平台内侧单髁置换术胫骨垂直截骨的可靠解剖标志,根据FAMA线进行胫骨垂直截骨可实现良好的胫骨假体覆盖和旋转并具有可重复性。相关研究结果已发表在SCI杂志。

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参考文献:

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