单髁关节置换技术改良——减少胫骨截骨保存骨量的技术要点

来源：中日友好医院

作者：张启栋，郭万首

单髁关节置换术近年来受到越来越多的关注，国内置换数量迅速增加。但是单髁关节置换术有着一定的失败率和翻修率，失败后常常需要TKA翻修。

TKA翻修时候，或多或少会存在骨缺损，骨缺损通常发生胫骨侧。而在股骨侧，由于球形研磨，研磨量不大，常常骨缺损不大，而且常为包容性骨缺损。

图1 股骨侧，常为包容性骨缺损

图2 股骨侧，常为包容性骨缺损，使用初次假体即可以完成翻修

胫骨侧骨缺损，主要由于初次手术时胫骨固有要求截骨偏多有关（通常比内侧TKA多5mm）。TKA翻修时，患者需要在胫骨内侧使用金属块/楔块或植骨。如果缺损大于10mm，可能需要延长杆假体或限制性假体。

因此，胫骨侧保守截骨特别重要，否则，胫骨截骨过多带来诸多危害：

1、术中风险：

（1）间隙过大，需要厚的垫片，甚至没有足够厚的垫片而下不来台。

（2）胫骨假体选择变小，若是试图外移增大胫骨托，可能损伤前后交叉附着点。

2、术后风险：

（1）胫骨假体小，支撑减弱，容易出现松动。

（2）胫骨支撑面越往下，松质骨支撑力薄弱，发生骨折风险。

（3）胫骨假体小，对垫片支撑包容小，脱位、撞击等风险也增加。

3、若是失败，再次返修存在的风险

（1）胫骨骨缺损。

（2）需要垫块。

（3）需要加长杆。

由此，如何胫骨少截骨，增大支撑面积，保留骨量？

我们探索改良胫骨截骨手术技术，通过减少胫骨截骨+增加后髁截骨的方法，保证了假体良好的支撑，并获得不错的随访结果。具体方法如下：

我们常规按照标准牛津单髁关节置换手术方法进行胫骨髓外截骨定位。与常规一样，先使用的是0号胫骨垫片做准备。但是真正水平截骨时候，更换用+2mm胫骨垫片，以获得减少2mm的胫骨近端截骨。前提是，胫骨截骨平面要保证在胫骨磨损最深处1-2mm以下，不允许留下软骨。然后，通过增加股骨后髁截骨，来补偿胫骨减少截骨，从而获得目标要求的7mm屈曲间隙。通常胫骨截骨后的屈曲间隙约为5mm，这就需要增加股骨后髁截骨2mm才能获得7mm屈曲间隙。然后在屈膝位，平行于胫骨截骨面增加股骨后髁截骨2mm。7mm屈曲间隙获得满意后，再进行股骨髁远端钻孔，然后放置股骨后髁截骨向导进行后髁截骨，股骨髁远端研磨平衡伸屈间隙。这种方法，股骨远端常常需要较常规截骨增加2mm的骨量去除，也就是通过股骨侧的关节线抬高2mm，获得胫骨2mm骨量的保留，长期随访结果良好。

图3 减少胫骨截骨，假体型号增大，增大支撑面积

图4 增加股骨后髁截骨，来补偿胫骨减少截骨，从而保存胫骨骨量

具体请参考Zhang Qidong， Liu ZH， Wang WG， Zhang Q， Cheng LM， Guo WS. A modified technique for tibial bone sparing in unicompartmental knee arthroplasty. Chin Med J (Engl) 2019; 132(22): 2690-2697.

点击链接查看：

A modified technique for tibial bone sparing in unicompartmental.pdf

作者简介

张启栋，医学博士，中日友好医院骨科副主任医师，副教授，北京协和医学院及北京大学医学部硕士生导师。美国哈佛大学医学院附属麻省总医院高级访问学者。学术任职：中国骨科菁英会关节外科学组委员，中国研究型医院学会关节外科学组部分置换研究学组委员兼秘书，白求恩精神研究会矫形分会青年学组组长，北京医学会骨科学分会中西医结合学组委员，中华预防医学会中西医结合预防与保健分会委员，中国康复医学会骨与关节康复专业委员会青年工作委员会常务委员等。科研成果：主持省部级课题5项，其中国家自然科学基金2项、首都卫生发展科研专项1项。以主要参与人参加省部级课题6项。第一作者或通讯作者发表论文50余篇，获专利6项。副主编《部分膝关节置换术(人民卫生出版社)》一部。参与编译《牛津膝单髁关节置换术》《The Adult Knee---Knee Arthroplasty, Second Edition》《小关节假体在膝关节置换术中应用》《部分膝关节置换术》等专著8部。

郭万首，主任医师、医学博士、二级教授，北京大学医学部、中国医学科学院北京协和医学院、北京中医药大学博士研究生导师。中央保健会诊专家。

学术任职：中国康复医学会骨与关节康复专业委员会副主任委员，中国研究型医院学会关节外科专业委员会膝关节部分置换研究学组组长，中国老年学和老年医学学会老年运动医学分会常委。

科研成果：先后承担国家自然科学基金、首都卫生发展科研专项、卫生部部属医院临床学科重点项目、首都医学发展科研基金课题、人事部留学回国人员科技活动启动基金等十余项课题项目。发表论文100余篇，SCI 20余篇，编译骨科专业著作八部。