2023盘点|骨科血栓研究年度进展

作者：高曙光

来源：中南大学湘雅医院

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism）包括下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis）和肺栓塞（pulmonary embolism），是骨科创伤和手术后常见的严重并发症之一，对患者的预后产生重大影响，甚至可能威胁生命。在过去的一年中，骨科血栓领域涌现了一系列高质量的研究成果。本文通过对PubMed网站上2023年发表的骨科和血栓相关领域的文献进行检索，限定标题或摘要中出现骨科和血栓等关键词，并选择影响因子（IF）达到或超过10的研究论文，共筛选出10篇文献，其中包括4篇来自中国学者的研究。此外，在《Thrombosis Research》杂志上发表的文献中，通过检索获得5篇研究论文，其中包括3篇来自中国学者的研究。本文将对这些研究成果进行总结，旨在为广大同行提供借鉴和参考。

一、高质量研究成果发表情况（IF大于10分期刊）

美国波士顿新英格兰浸信会医院研究部的Brian L. Hollenbeck教授领导的团队[1]通过对大型医疗保健索赔数据库进行回顾性队列研究，系统性评估了术后静脉血栓栓塞和出血的风险因素，并对全髋关节和膝关节置换手术后采用不同药物预防血栓的患者结果进行了比较。研究中，通过对接受直接口服抗凝剂的患者与接受阿司匹林的患者进行匹配，最终纳入了29264位患者进行分析。研究结果显示，潜在的患者危险因素与术后静脉血栓栓塞症相关，并且接受阿司匹林的患者术后出血率较低。

图1 手术后0至90天静脉血栓栓塞（VTE）和出血的累积发生率

中南大学湘雅医院骨科雷光华教授领导的团队[2]通过IQVIA医学研究数据库开展了研究，探讨了超重或肥胖以及膝关节或髋关节骨关节炎患者在一年内使用抗肥胖药物引起的体重减轻与全因死亡率之间的关系。研究将6524名参与者划分为体重增加组、缓慢至中度体重减轻组和快速体重减轻组。研究结果表明，在这个基于人群的研究中，抗肥胖药物引起的缓慢至中度体重减轻速度与超重或肥胖以及膝关节或髋关节骨关节炎患者的全因死亡率风险降低相关。

图2 在超重或肥胖以及患有膝盖或髋关节骨关节炎的并进行抗肥胖药物治疗的个体患者中，体重增加或稳定组、缓慢至中等速率减重组以及快速减重组之间的五年全因死亡风险

英国肯辛顿血栓中心的Roopen Arya教授领导的团队[3]利用牛津皇家全科医师学院研究和监测中心的记录以及丹麦髋关节和膝关节置换术登记处、国家患者登记处和国家处方登记处的数据，开发并验证了髋关节和膝关节置换术后90天静脉血栓栓塞风险的预测模型。该模型包括年龄、体重指数、性别、术前1年内膀胱炎、静脉炎病史、VTE病史、是否存在静脉曲张、是否存在哮喘、是否存在短暂性脑缺血发作、是否存在心肌梗塞病史、是否存在高血压以及全髋关节置换或全膝关节置换。在开发和验证数据中，该模型都表现良好。该模型可用于估计个体在全髋关节置换或全膝关节置换后发生静脉血栓栓塞的风险。

加拿大渥太华医院渥太华大学医学部的Manish M Sood教授领导的团队[4]进行了一项基于人群的回顾性队列研究，研究对象为加拿大安大略省服用门诊预防性抗凝药物的66岁以上，接受髋关节或膝关节置换术的慢性肾脏病患者。该研究旨在探讨这些患者在术后血栓预防方面选择直接口服抗凝药还是低分子肝素的问题。通过对27645名患者的分析，研究发现，在患有慢性肾脏病的老年人中，与髋关节或膝关节置换术后的低分子肝素相比，直接口服抗凝药与较低的静脉血栓栓塞症风险和较高的出血风险相关。

中南大学湘雅医院雷光华教授领导的团队[5]利用中国国家医院质量监测系统的数据，对膝关节置换术后的并发症和费用在城乡之间的差异进行了探讨。研究包括了146877例膝关节置换患者，其中71.4%为城市患者，28.6%为农村患者。在匹配分析后，研究发现农村患者更有可能出现深静脉血栓等并发症。

中南大学湘雅医院高曙光团队[6]进行了一项随机对照试验的荟萃分析，旨在评估全膝关节置换术后阿司匹林的临床有效性和安全性，并与低分子量肝素进行血栓预防效果的比较。研究最终包括了6项随机对照试验，共涉及6772名患者。研究结果表明，与低分子肝素相比，阿司匹林在全膝关节置换术后增加了静脉血栓栓塞的风险。在安全性方面，阿司匹林和低分子肝素的结果相当。因此，该研究不支持阿司匹林作为抗凝剂预防全膝关节置换术后静脉血栓的使用。

荷兰莱顿大学医学中心的Suzanne C. Cannegieter教授领导的团队[7]进行了一项研究，探讨了小腿损伤和膝关节镜检查对血浆抗凝和纤溶因子水平的影响。研究比较了289名小腿损伤患者的样本与293名膝关节镜检查患者的术前样本的影响。对于膝关节镜检查的效果，使用线性混合模型计算了277名患者的平均变化，同时进行了对昼夜变化的调整。研究结果发现，与小腿损伤相比，膝关节镜检查与天然抗凝因子水平降低相关。然而，小腿损伤和膝关节镜检查均不影响体内纤维蛋白溶解。

美国的Major Extremity Trauma Research Consortium(重大四肢创伤研究联盟)进行了一项规模庞大的随机对照试验[8]，比较了骨折患者使用阿司匹林和低分子肝素进行血栓预防的疗效和安全性。这项研究最终纳入了12211名患者。研究结果表明，在接受手术治疗的四肢骨折、骨盆或髋臼骨折患者中，阿司匹林预防血栓在预防死亡方面与低分子肝素不相上下，并且与低深静脉血栓和肺栓塞的发生率相关，同时具有较低的90天死亡率。

图3 意向治疗人群和符合方案人群中的任何原因死亡和特定原因死亡的差异估计

中国台湾血液服务基金会研究部的S-M Hou课题组[9]通过对台湾国民健康保险数据库的回顾性分析，评估了单侧全膝关节置换术的安全性。在226719例膝关节置换术病例中，输血和氨甲环酸给药率分别为38.9%和42.9%。研究结果发现，氨甲环酸的使用与输血减少有关，但与血栓栓塞事件无关。

澳大利亚悉尼新南威尔士大学的CRISTAL研究小组[10]对在进行膝关节或髋关节置换手术后使用阿司匹林与低分子肝素进行血栓预防的患者中，两者在90天内死亡率方面的差异进行了探讨。通过对23458名参与随机对照试验的患者进行分析，研究结果显示，在进行髋关节或膝关节置换手术后，使用阿司匹林或依诺肝素进行静脉血栓栓塞症预防时，90天内的死亡率在两组之间没有显著的差异。

参考文献：

[1] Simon SJ, Patell R, Zwicker JI, Kazi DS, Hollenbeck BL. Venous Thromboembolism in Total Hip and Total Knee Arthroplasty. JAMA Netw Open. 2023 Dec 1;6(12):e2345883. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.45883. PMID: 38039005; PMCID: PMC10692868.

[2] Wei J, Hunter D, Lane NE, Wu J, Zeng C, Lei G, Zhang Y. Weight Loss Induced by Antiobesity Medications and All-Cause Mortality Among Patients With Knee or Hip Osteoarthritis. Arthritis Rheumatol. 2023 Dec 6. doi: 10.1002/art.42754. Epub ahead of print. PMID: 38053480.

[3] Nemeth B, Smeets M, Pedersen AB, Kristiansen EB, Nelissen R, Whyte M, Roberts L, de Lusignan S, le Cessie S, Cannegieter S, Arya R. Development and validation of a clinical prediction model for 90-day venous thromboembolism risk following total hip and total knee arthroplasty: a multinational study. J Thromb Haemost. 2024 Jan;22(1):238-248. doi: 10.1016/j.jtha.2023.09.033. Epub 2023 Nov 22. PMID: 38030547.

[4] Wang TF, Grubic N, Carrier M, Canney M, Delluc A, Hundemer GL, Knoll G, Lazo-Langner A, Massicotte-Azarniouch D, Tanuseputro P, Sood MM. Risk of venous thromboembolism or hemorrhage among individuals with chronic kidney disease on prophylactic anticoagulant after hip or knee arthroplasty. Am J Hematol. 2023 Sep;98(9):1374-1382. doi: 10.1002/ajh.26994. Epub 2023 Jun 21. PMID: 37340812.

[5] Long H, Xie D, Chen H, Wei J, Li X, Wang H, Zeng C, Lei G. Rural-urban differences in characteristics, postoperative outcomes, and costs for patients undergoing knee arthroplasty: a national retrospective propensity score matched cohort study. Int J Surg. 2023 Sep 1;109(9):2696-2703. doi: 10.1097/JS9.0000000000000494. PMID: 37247007; PMCID: PMC10498865.

[6] Meng J, Liu W, Xiao Y, Tang H, Wu Y, Gao S. The role of aspirin versus low-molecular-weight heparin for venous thromboembolism prophylaxis after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2023 Nov 1;109(11):3648-3655. doi: 10.1097/JS9.0000000000000656. PMID: 37578443; PMCID: PMC10651238.

[7] Touw CE, Nemeth B, van Adrichem RA, Schipper IB, Nelissen RGHH, Lisman T, Cannegieter SC. The influence of lower-leg injury and knee arthroscopy on natural anticoagulants and fibrinolysis. J Thromb Haemost. 2023 Feb;21(2):227-236. doi: 10.1016/j.jtha.2022.11.006. Epub 2022 Dec 22. PMID: 36700510.

[8] Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC); O'Toole RV, Stein DM, O'Hara NN, Frey KP, Taylor TJ, Scharfstein DO, Carlini AR, Sudini K, Degani Y, Slobogean GP, Haut ER, Obremskey W, Firoozabadi R, Bosse MJ, Goldhaber SZ, Marvel D, Castillo RC. Aspirin or Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis after a Fracture. N Engl J Med. 2023 Jan 19;388(3):203-213. doi: 10.1056/NEJMoa2205973. PMID: 36652352.

[9] Hsu LI, Hsu HW, Chen JW, Wei ST, Hou SM. The safety of tranexamic acid administration in total knee arthroplasty: a population-based study from Taiwan. Anaesthesia. 2023 Mar;78(3):303-314. doi: 10.1111/anae.15913. Epub 2022 Nov 17. PMID: 36385220.

[10] CRISTAL Study Group; Sidhu VS, Kelly TL, Pratt N, Graves SE, Buchbinder R, Adie S, Cashman K, Ackerman IN, Bastiras D, Brighton R, Burns AWR, Chong BH, Clavisi O, Cripps M, Dekkers M, de Steiger R, Dixon M, Ellis A, Griffith EC, Hale D, Hansen A, Harris A, Hau R, Horsley M, James D, Khorshid O, Kuo L, Lewis PL, Lieu D, Lorimer M, MacDessi SJ, McCombe P, McDougall C, Mulford J, Naylor JM, Page RS, Radovanovic J, Solomon M, Sorial R, Summersell P, Tran P, Walter WL, Webb S, Wilson C, Wysocki D, Harris IA. Effect of Aspirin vs Enoxaparin on 90-Day Mortality in Patients Undergoing Hip or Knee Arthroplasty: A Secondary Analysis of the CRISTAL Cluster Randomized Trial. JAMA Netw Open. 2023 Jun 1;6(6):e2317838. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.17838. PMID: 37294566; PMCID: PMC10257098.

二、Thrombosis Research杂志上论文发表情况

北京大学路潜教授团队[11]对比了2005年和2010年Caprini两个不同的风险评估模型在中国骨科患者入院时的预测能力。通过对北京大学人民医院骨科患者进行前瞻性评估和比较，研究结果发现2005年和2010年的Caprini风险评估模型在检测下肢深静脉血栓方面表现出相似的预测能力，但均未达到筛查骨科患者下肢深静脉血栓所需的高灵敏度标准。研究还指出，在骨科患者住院期间，下肢深静脉血栓的发生率较高。

四川大学华西医院的沈彬教授团队[12]进行了一项关于全髋关节置换术后患者使用氨甲环酸和氨基己酸的最佳方案、疗效和安全性的随机对照试验的荟萃分析。研究共纳入了56项随机对照试验，结果显示，与高剂量氨基己酸和氨甲环酸相比，中等剂量(20-40mg/kg或1.5-3.0g)联合静脉内/关节内氨甲环酸在控制全髋关节置换术后患者的出血方面同样有效，且不增加肺栓塞/下肢深静脉血栓的风险。氨甲环酸的效力至少是氨基己酸的5倍。此外，给药时间和次数对血液保存效果的影响较小。

中南大学湘雅医院的高曙光教授团队[13]进行了一项关于穿弹力袜与否以及穿着时间对血栓栓塞后综合征的影响的随机对照试验的荟萃分析。该研究最终包括了9项随机对照试验，结果显示佩戴弹力袜能够降低深静脉血栓后发生血栓栓塞后综合征的风险，而佩戴时间在1年以内与2年相比并无显著差异。这些结果支持了弹力袜作为预防血栓栓塞后综合征的基础疗法的有效性。

阿根廷胡安·A·费尔南德斯医院的Horacio Caviglia团队[14]进行了在预防治疗下的血友病儿童中检测隐藏性关节的研究，并通过年龄组进行分析，以确定受影响最严重的关节。在对106名患者进行分析时发现，11岁及以上的受试者患关节病的频率和程度更高，其中脚踝是受影响最严重的关节。

图4 踝、肘、膝三个关节中血友病关节病变的早期超声检测评分>1的百分比与人群年龄的关系

荷兰莱顿大学Frederikus A Klok团队[15]对静脉血栓栓塞症和大出血对儿童、青少年以及老年骨肉瘤和尤文肉瘤患者的影响进行了研究。通过对519名骨肉瘤和165名尤文肉瘤患者进行回顾性分析，研究发现静脉血栓栓塞症是成人骨肉瘤中常见的并发症，在尤文肉瘤患者中相对较少，而在这两种肉瘤类型中，大出血的发生率相对较高。

参考文献：

11. Comparison of the predictive power of the 2005 and 2010 Caprini risk assessment models for deep vein thrombosis in Chinese orthopedic patients at admission: A prospective cohort study

Shuo Li , Ling Wang , Qian Lu

Thromb Res. 2023 Feb:222:1-6. doi: 10.1016/j.thromres.2022.11.002. Epub 2022 Dec 5.

PMID：36542941

12. The optimal regimen, efficacy and safety of tranexamic acid and aminocaproic acid to reduce bleeding for patients after total hip arthroplasty: A systematic review and Bayesian network meta-analysis

Che Zheng, Jun Ma, Jiawen Xu, Liming Wu, Yuangang Wu, Yuan Liu, Bin Shen

Thromb Res. 2023 Jan:221:120-129. doi: 10.1016/j.thromres.2022.11.010. Epub 2022 Dec 5.

13. Is it necessary to wear compression stockings and how long should they be worn for preventing post thrombotic syndrome? A meta-analysis of randomized controlled trials

Jiahao Meng, Weijie Liu, Yumei Wu, Yifan Xiao, Hang Tang, Shuguang Gao

Thromb Res. 2023 May:225:79-86. doi: 10.1016/j.thromres.2023.03.016. Epub 2023 Apr 1.

14. The hidden joint in children with haemophilia on prophylaxis

Carla Daffunchio, Gustavo Galatro, Virginia Faurlin, Daniela Neme, Horacio Caviglia

Thromb Res. 2023 Jun:226:86-92. doi: 10.1016/j.thromres.2023.04.012. Epub 2023 Apr 26.

15. Risk of venous thromboembolism and major bleeding in the clinical course of osteosarcoma and Ewing sarcoma

Fleur H J Kaptein, Milou A M Stals, Richard E Evenhuis, Hans Gelderblom, Menno V Huisman, Diederik S A Karis, Renee W D Noten, Suzanne C Cannegieter, Frank M Speetjens, Arjan J Verschoor, Henri H Versteeg, Michiel A J van de Sande, Frederikus A Klok

Thromb Res.2023 Jan:221:19-25. doi: 10.1016/j.thromres.2022.11.007. Epub 2022 Nov 18.

结语

综上所述，骨科血栓研究涉及领域广泛，包括髋关节和膝关节置换手术后的血栓预防、静脉血栓栓塞风险因素、药物干预效果与安全性、以及不同人群在术后的并发症差异等。其中来自中国学者的研究有较大比重。未来研究热点集中于提高血栓风险预测的准确性、不同药物干预的比较和特定人群的术后管理策略，以推动骨科手术患者的个体化治疗和预防策略的发展。如有本文未总结到的国内同行高水平论文，敬请多多包涵。

作者简介

高曙光，主任医师，博士生/后导师，中南大学湘雅医院骨科副主任，湖南省骨关节健康中心执行主任。

学术任职：中华医学会运动医疗分会膝关节学组副组长，中国医师协会骨科医师分会髋关节学组委员、保膝学组委员，中国康复医学会修复重建外科专业委员会委员，湖南省医学会骨科学专业委员会青年委员会副主任委员，湖南省康复医学会运动医学专业委员会副主任委员，教育部长江学者评审专家、BMJ杂志特邀审稿专家等。

科研成果：主要从事骨关节运动损伤和退行性疾病研究，主持国家自然科学基金2项，以第一作者及通讯作者在BMJ(3篇)、Lancet、JAMA(2篇)、Int J Surg、Arthroscopy、Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc等期刊发表SCI收录论文46篇。获得国家专利21项。获得中南大学医疗新技术成果奖二等奖2项、湖南省医学科技奖二等奖1项、湖南省自然科学二等奖1项、华夏医学科技奖一等奖1项。执笔1部诊疗指南和2部专家共识。

入选湖南省高层次卫生健康人才(学科带头人)、湖湘青年英才和中南大学升华育英计划培养对象。获得湖南省“青年岗位能手”和湖南省五四青年奖章。作为骨科青年文明号号长，带领骨科获得全国青年文明号荣誉称号。