涂意辉：再议膝关节单髁置换术的适应证

作者：薛华明，马童，文涛，杨涛，薛龙，涂意辉

来源：同济大学附属杨浦医院关节外科

膝关节单髁置换术（UKA）是治疗单间室关节炎（OA）的有效方法，可显著缓解膝关节疼痛并改善功能。1989年Kozinn和Scott提出了UKA选择标准，其后UKA手术失败率显著降低，此适应证成为经典。但这一标准过于严苛，只有5%的膝OA患者符合。

近年来随着假体设计的进步、手术技术的提高以及适应证的拓展，全球范围内UKA的使用率逐渐升高。2000至2009年美国UKA手术例数增加了6.2倍，在膝关节置换中占4.5%。2014至2019年英国UKA在初次膝关节置换手术所占比例稳步增长，2019年达到11.5%。据不完全统计，2020年我国的UKA手术量约为2.3万台，在初次膝关节置换手术所占比例仅为5.4%，这与我国庞大的膝OA患者人群形成剪刀差，可能与骨科医生过于遵循经典适应证有关，因此再议UKA手术适应证具有现实意义。本文根据本团队临床实践中开展4000多例UKA手术获得的一手经验，结合目前最新研究进展，对UKA的适应证进行探讨，为临床实践提供参考。

一、肥胖

在过去几十年中，肥胖对UKA的影响仍有较多争议。一项长达10年的研究表明，肥胖是UKA后转为全膝关节置换术（TKA）的一个明确的危险因素。然而新近研究表明，肥胖并不影响UKA的中期结果。Plate等对212例UKA患者进行平均为期12年的随访，结果发现肥胖不影响活动垫片UKA后的长期生存率及临床结果。王方兴等研究发现，中重度肥胖患者与非肥胖组活动垫片UKA术后2年满意度均较高，功能评分及并发症发生率差异均无统计学意义。而有关固定平台UKA的研究中，Xu等开展一项至少10年的随访研究，发现肥胖患者的临床结果改善较差，翻修率明显增加。Woo等对673例固定垫片内侧UKA患者进行长达8.5年的随访发现，术前体质指数（BMI）并不影响UKA患者的早期预后。但是当BMI超过30kg/m²时，翻修率较高。Foo等也发现BMI≥35kg/m²重度肥胖患者使用固定垫片假体者其美国膝关节协会膝与功能评分（KSKS评分）及满意度均较低。因此，UKA严格按照仅基于体重的选择标准值得商榷，对于一般肥胖患者采用活动或固定垫片UKA假体不影响中长期疗效及生存率，而重度肥胖患者不建议选用固定垫片假体。

二、年轻患者

年轻患者通常定义为≤60岁，目前该年龄组患者的UKA治疗仍存在争议。Kennedy等对1000例UKA前瞻性研究发现，低年龄组与高年龄组的10年假体生存率差异无统计学意义。欧洲膝关节协会发现UKA能显著改善60岁以下患者的膝关节功能，10年假体生存率86%~96.5%，15年高达94.8%。Wang等也发现年轻患者（<60岁）UKA术后膝关节功能明显改善，3年随访假体生存率达99.1%。Salman等对6130例UKA患者进行长达7.5年的随访发现，年轻与较高的翻修率或较低的功能评分无关。基于现代UKA技术及材料学的发展，活动或固定垫片假体均适用于年轻患者。然而年轻患者活动量大，活动垫片脱位及磨损的风险仍然存在，因此如果日常活动或工作中需经常下蹲或下跪，建议选用固定垫片UKA假体。

三、老年患者

老年患者通常定义为≥75岁，高龄定义为≥80岁，超高龄定义为≥85岁。老年患者对膝关节功能要求相对较低，假体寿命可能比预期寿命更长，理论上更适合UKA治疗。Fabre‑Aubrespy等对101例75岁以上接受UKA或TKA治疗的患者进行比较，UKA组膝关节功能评分更高，而16年生存率与TKA组相似（91.8%比94.6%）。Liow等也发现≥75岁患者8.3年生存率高达98.9%。Ode等发现超高龄患者UKA与TKA的临床结果相似，但早期并发症更少。涂意辉团队对>70岁或≥85岁的患者早中期随访发现，其UKA术后功能恢复满意，并发症和死亡率低。因此，若身体条件许可，老年患者同样适合UKA手术。

四、髌股关节OA

髌股关节退变是否适合UKA手术一直以来争议较大。Beard等认为除了髌骨外侧关节面沟槽样改变或髌骨半脱位，髌股关节OA不应该被认为是UKA的禁忌证。Hamilton等也发现内侧髌股关节OA不影响UKA术后的膝关节功能和假体生存率。Adams等研究表明固定垫片UKA的功能恢复未因内侧髌骨或中央滑车的退变而受到不利影响。马童等对95例（100膝）患者经过50个月的随访发现，内侧髌股关节OA并不影响活动垫片UKA的疗效，但外侧髌股关节OA会增加手术风险。UKA能够矫正下肢力线进而恢复正常的髌骨运动轨迹，膝关节功能得以更快恢复。因此，内侧髌股关节OA、中央滑车退变及轻中度外侧髌股OA适合UKA，而髌股关节沟槽改变和半脱位不适合UKA。

五、前交叉韧带功能缺失（ACLD）

传统观点认为ACLD会引发膝关节不稳定，导致假体松动和垫片磨损等并发症显著增加。马童等采用逆向工程技术重建活动垫片UKA三维有限元模型，发现ACLD并不会增加膝关节的最大接触应力，但会增加膝伸直位的位移。ACLD有其不同的发病机制，前内侧OA中前交叉韧带（ACL）损伤为继发性，这与原发ACL损伤导致OA完全不同。Plancher等发现若膝关节稳定，即使ACL完全断裂，UKA仍可取得良好效果。Du等经过平均6.9年的随访发现ACLD组的日常生活评分高于对照组，但翻修率未明显增加。另一项对114例UKA患者的研究表明，ACLD组和ACL完整组的各项功能评分及10年生存率差异均无统计学意义。文涛等对60例合并ACLD的患者进行平均30.5个月的随访发现，UKA术后膝内翻畸形、活动度及功能评分均获得显著改善，无假体相关并发症发生。而对于ACL原发损伤继发OA的年轻患者，Jaber等对23例采用UKA联合ACL一期重建，经过10年随访，患者的疼痛及功能评分均获得明显改善，14.5年的移植物存活率高达91.4%。唐海等研究后推荐继发于ACL缺损的膝内侧间室OA的年轻患者行UKA联合ACL重建手术治疗，可获得良好的中期疗效。因此，对于ACLD要谨慎处理，原发性ACL损伤继发OA的患者一般不适合UKA手术，但年轻患者可尝试一期UKA联合ACL重建治疗。而OA继发ACLD患者，若膝关节无失稳表现，有经验的手术医生可谨慎开展，但绝不能作为UKA治疗的常规选择。

六、严重膝内翻畸形

经典UKA适应证把膝内翻畸形限定在15°以内，内翻畸形过大常难以矫正，同时内翻残留过大易引起负荷过载，增加垫片磨损和假体松动的风险。近30多年来，尽管UKA技术不断成熟，假体设计不断进步，>15°膝内翻能否行UKA手术仍缺乏一致意见，争论焦点在于UKA术后允许多大程度的内翻残留。Kleeblad等发现8例15°~18°的膝内翻患者在UKA术后仅1例矫正不足。Gulati等评估160例UKA患者，术后8%的患者内翻残留超过10°，但并不影响膝关节功能评分和影像学结果。作者认为UKA术后无论下肢力线如何变化，接触应力中心均在假体附近，因而UKA对膝内翻残留有更大的容忍度。此外，超高耐磨聚乙烯垫片有助于提高假体的长期生存率。Seng等分析了13例15°~20°膝内翻患者，UKA术后2年膝关节功能与生活质量评分与轻度内翻组相比无明显差异，5年随访无1例需要翻修。葛均成等研究发现，UKA间隙压力与术后下肢力线矫正程度相关，术后下肢力线矫正良好的患者，术中膝关节在0°及20°的间隙压力大于术后残留内翻的患者。

尽管如此，现有的研究成果仍非常有限。对于病变仅限于内侧间室且可矫正的严重膝内翻(15°~20°)，尤其是因高龄而无法耐受TKA的患者可谨慎考虑UKA，而>20°的膝内翻患者缺乏文献支持，现阶段不建议UKA手术。

七、屈曲挛缩畸形（FCD）

UKA典型适应证将FCD限制在5°以内，多数学者认为UKA不同于TKA，其仅能部分解决膝关节挛缩的病理变化。近年来UKA适应证有所拓宽，相关文献报道了>5°的FCD开展UKA的临床结果。Purcell等对53例11°~20°的FCD患者采用固定垫片UKA治疗，与53例后交叉韧带保留型TKA匹配，经过8~10年随访，UKA组膝关节活动度及美国膝关节学会评分（KSS评分）显著高于TKA组，但UKA组残留FCD更大（4.1°比2.1°）。Goh等发现87例严重FCD（平均18°）患者6个月的KSS和生活质量评分较差，至少1/3仍残留中重度FCD。但FCD组和对照组患者2年后的功能评分、生活质量和手术满意度相当，11.5年长期假体生存率相似。Yeh等对172例患者按术后残留FCD进行分组，10年长期随访表明术后FCD残留>10°的膝关节功能较差，并且残留FCD越大功能恢复越差。Chen等发现UKA术前FCD>10°与<10°的患者功能恢复和生活质量无差异，但术后残留FCD>10°与较差的功能相关。作者建议现阶段UKA可谨慎用于治疗中重度FCD患者（<20°），术中尽可能矫正FCD，避免术后畸形残留过大影响功能恢复，而>20°的FCD患者建议TKA治疗。

八、胫骨高位截骨（HTO）术后失败

近年来随着保膝理念的普及，HTO更多用于膝内翻OA的治疗，但其疗效仍有争议。Insall等报告HTO术后平均8.9年的随访中多达23%的患者需要翻修，主要原因为撑开的内侧间隙明显变窄甚至消失。TKA翻修为经典的术式选择，而UKA翻修的疗效意见不一致。Rees等较早报告了1组18例HTO失败患者使用牛津UKA翻修的效果。经过平均5.4年随访，5例（27.8%）需要再次TKA翻修，翻修率是初次UKA的9倍，10年生存率仅为66%。失败原因是术后力线外翻导致外侧间室退变加重。与之相反，2021年Schlumberger等报告了30例HTO失败采用内侧活动垫片UKA翻修病例。经过平均4.3年随访获得了良好结果，假体生存率达93%。作者认为HTO失败并非内侧UKA的绝对禁忌。基于此，Valenzuela等采用固定垫片UKA治疗22例HTO失败病例，疗效等同于初次UKA和HTO失败后TKA翻修，效果满意。尽管如此，HTO失效后选择何种类型假体仍缺乏临床证据。新近Morales‑Avalos等比较了固定或移动垫片UKA治疗HTO失败的结果，两组功能评分相似，但固定组的翻修率更低，假体生存时间更长。因此，基于有限的临床资料，同时考虑活动垫片假体固有的脱位风险及初次HTO松解内侧副韧带潜在导致内侧结构松弛的情况，作者建议HTO术后失败者首选固定垫片UKA翻修，术中避免下肢力线外翻。术前下肢力线外翻的患者不适合UKA。

九、创伤后关节炎（PTA）

PTA发生率为21%~83%，通常比原发OA患者更加年轻，由于既往手术或创伤病史，不良结果可能性更大。临床部分病例仅累及单侧间室，其最佳治疗方案仍有争议。近年来，一些学者报告了UKA在单间室PTA中的效果。Edmiston等评估了65例外侧UKA，经过平均82个月的随访，作者指出PTA是手术失败的一个风险因素。Argenson等对12例胫骨平台骨折继发PTA患者采用外侧UKA治疗，经过平均12.6年的随访，膝关节功能获得显著改善，10年假体存活率达92%。Lustig等对13例PTA采用外侧UKA手术的病例进行了平均10.2年的随访，结果国际膝关节协会（IKS）评分显著提高，5年和10年假体生存率均为100%。Romagnoli等也发现，外侧UKA可显著提高PTA患者的功能并有效缓解疼痛，9年生存率为92%。薛华明等回顾性分析30例UKA治疗的PTA患者，术后膝关节功能显著改善，满意率86.7%，6年假体生存率100%。因此，笔者建议PTA仅累及单侧股胫间隙，韧带功能完好，可复性畸形，可采用UKA手术治疗，但仍需扩大样本，延长随访时间来进一步观察疗效。

总结

综上所述，UKA是治疗单间室膝骨关节病的有效方法。随着治疗理念、假体设计、配套工具及手术技术的不断发展，越来越多的临床研究为30多年前的经典适应证拓展提供了理论依据。在严格遵循UKA开展4个基本要素（退变程度重、可复性畸形、韧带功能和对侧间室软骨完好）的前提下，笔者认为：肥胖（BMI≥30kg/m²）、年轻（<60岁）或老年（≥75岁）患者、无沟槽样变的髌股OA或外侧髌骨半脱位、严重内翻和FCD（<20°）、无膝关节失稳的ACLD、HTO手术失败及单间室PTA并不是UKA的绝对禁忌证。展望下一阶段，在适应证拓展方面需要开展多中心的高质量循证医学研究，扩大样本，进行中长期随访，得以保障UKA手术的有效性及安全性。

引用本文：薛华明,马童,文涛,等.再议膝关节单髁置换术的适应证[J].中华医学杂志,2024,104(5):319-324.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20230518-00820. https://rs.yiigle.com/cmaid/1490482