随着医生们运用关节镜愈加熟练以及关节镜器械的改进，肩关节镜诊断及手术治疗已经越来越普遍，本文讨论肩关节镜的几大手术入路。

目前，由于肩关节镜手术入路的数量较多，且由于一些作者采用了系统命名法上相同而解剖上不同的入路部位，入路的命名十分混乱。因此建立关节镜入路之前必须熟悉局部解剖，以免损伤血管、神经结构。离神经、血管最近的入路为前下入路，距头静脉约1cm。采用前方、后方、侧方入路时，熟知腋神经的走行至关重要。采用后方入路时，肩胛上神经和旋肩胛动脉距入路处约2cm。外侧入路可用于在盂肱关节间隙内操作，应直接进入肩袖弓。

图1 A.皮肤上的骨性标记；B.前方神经血管结构

（B重绘自: Hulstyn MJ，FadalePD： Arthroscopic anatomy of the shoulder, Orthop ClinNorth Am 26: 597.1995.）

1、后方入路

后方入路是肩关节镜的主要入路，经此入路可以检查肩关节的大多数部位，并可帮助建立其他入路。关节镜下检查经“软点”入路即可。该入路位于肩峰的后外侧端下方1.5~3cm、内侧1cm处，此位置通过冈下肌和小圆肌之间的“软点”。将入路定位于肩峰后外侧端内侧1.0cm，可使该入路与盂关节面基本平行，便于关节镜器械顺利进入关节前部。选定这一入路的位点时，术者一只手放在肩的上方，用示指或中指按压喙突，用拇指按压冈下肌和小圆肌之间的软点，用另一只手旋转肱骨，这样拇指即可触知后肱盂关节线的位置。当考虑行后方加固手术时，或需要建立两个后方入路时，该入路应平行于肩峰下缘，位于其内侧1.5~2cm。对于肩峰下手术，在肩峰下方 1.5cm，平行于肩峰方向建立入路即可。可以在直视下行第二个后方入路。当主要行后方手术时，应先做前方入路，然后在直视下建立后方入路。

2、7点位后下入路

Davidson和Rivenburgh介绍了一种肩关节镜7点位后入路，可直接进入盂肱关节囊下方，避免损伤周围结构。这种由内向外入路是通过3点入路使用交换棒建立的。交换棒进入后下方，顶住皮肤，做一个小的皮肤切口，穿出交换棒备用。由外向内的7点入路是在后方观察入路下方2~3cm处建立的。做一个小切口，直视下将一钝头交换棒插入盂肱关节内。

3、前入路

已有多种前入路用于肩关节疾病的诊断和肩关节稳定手术。通过前入路可以对整个肩关节进行诊断性检查，还可以观察后关节囊、肩袖、盂肱韧带以及肩胛下肌腱的前面。最常用的前入路位于肩峰的前外侧顶端与喙突之间连线的中点稍外侧。其他肩关节镜前入路位于上述入路的上方或下方，处于喙突到肩峰的前外侧缘连线之外侧。前下入路恰位于喙突的外侧和稍上方。前外侧入路位于肩峰前外侧的尖端外侧的1cm。通过旋转间隙可进入盂肱关节。如果采用此入路，为避免损伤肩袖肌肉，切勿用直径较粗的进水管。当考虑进行前方关节囊稳定手术时，为安全方便地放入器械，既不过分拥挤，又不干扰术野的观察，应尽可能使几个不同位置的前入路分开一些。如果为了修复肩胛盂上唇损伤，可在肩锁关节的前方做一个附加的前上入路。

先做后入路然后再建立前入路，关节镜放置在后入路，用以在直视下辅助建立前入路。建立前入路的基本方法有两种，即顺行法（由外向内）和逆行法（由内向外）。这两种方法均为将导管穿入前方的软点。该点位于关节内三角形中，该三角形上方为肱二头肌肌腱关节内部分，下方为肩胛下肌腱的关节内部分上方，底为肩孟前缘。辅助入路可用一个腰穿针来确定合适的入路部位，以便使关节镜进入到病灶处。然后由外向内（顺行法）建立入路。

4、前下5 点位入路（谨慎使用）

前下入路关节内起点是沿着关节盂缘5点位盂肱下韧带前缘。此入路经过肩胛下肌及联合腱的外侧。头静脉和旋肱前动脉都在此入路中，但钝穿刺锥可以有效地将这些血管推到一旁。此入路经过肌皮神经外侧、腋神经上外侧，距头静脉约1cm处。该入路和肌皮神经的距离为22.9+4mm，与腋神经的距离为 24.4+5.7mm。应该将肱骨头弧形隆起自起始位置移开，这样不仅视野更清晰，也方便wissinger棒直接从肱骨头外侧进入。去除上肢重量牵引，将上肢置于身体一侧，此时肱骨头弧形处移向上方，可以进入盂肱下韧带前缘。在腋下垫一个软滚或腋垫，以牵开肩关节、获得5点入路起始位置的视野。相反，采用由外向内5点位建立喙突外下位点入路，使用腰穿针定位盂下最佳入路的位置。

5、上方入路

Neviaser描述了上方入路（锁骨上或肩胛上入路）。此入路是使用缝合过线装置修复肩袖的最重要通路。此入路前方为锁骨，外侧为肩峰，后方是肩峰和肩胛冈的基底部，下方是肩胛盂后上缘。此入路穿过斜方肌和冈上肌肌腹。肩胛上神经和动脉位于此入路内侧3cm，紧邻关节。

这一入路部位为一软点，很容易触及。用一个18号腰穿针，在位于肩峰内侧、距肩峰内缘1cm处，与皮肤呈30°~45°刺入，向后倾斜 10°恰于肩胛盂的上缘，在肱二头肌长头腱附着点的后方进入关节。关节镜下可以观察到针是否在预定的位置，再行皮肤小切口。

6、Lafoss描述的肩胛上神经入路

肩胛上神经入路位于锁骨和肩胛冈之间，肩峰外缘内侧约7cm处。此入路位于Neviaser入路内侧约2cm。

7、外侧、后外侧和前外侧入路

外侧入路是进行肩峰下手术的主要入路，此入路位于肩峰外缘外侧3cm，可由此穿过三角肌。医生必须确定肩峰侧缘不会妨碍器械的使用。当插入套筒时，首先向下指向大结节，这样可以进入滑囊的外界，从而使关节镜有良好的视野和活动空间。根据需要，可在前方或后方选用辅助入路。腋神经位于肩峰外侧缘远端约5cm处。

通过后入路和前中入路能够完成肩峰下间隙的关节镜检查。在同一切口内通过三角肌后，关节镜套管很容易改变方向进入滑囊。

当插入前套管时，用套管尖轻柔地触探，可以显示喙肩韧带范围，紧贴该韧带外侧调整套管方向。如果遇到个别肌肉发达的患者或后入路太偏下时，可能需要在肩峰后下1.5cm处再做入路：Burkhart描述了用来修复上方盂唇前后（SLAP）损伤的两个外侧入路。他根据撕裂的位置，在肩峰前外侧角的后外侧1cm处选用前外侧入路，或者在肩峰后外侧角的前外1cm处选用后外侧入路。

8、Wilmington入路

这种后外侧辅助入路为Ⅱ型 SLAP 损伤入路，可以抵达关节孟和上盂唇。此入路位于肩峰后角前方1cm、外侧1cm。做此入路时，应注意避免损伤肩袖大结节止点部分。

表1 各种入路概述

参考文献：

坎贝尔骨科手术学：第14版.第4卷，运动医学·关节镜/(美)弗雷德里克·M.阿扎,(美)詹姆斯·H.贝蒂原著；唐佩褔，王岩，卢世璧主译.-北京: 北京大学医学出版社，2023.1