一文掌握JBJS膝关节手术进展新观点

2024-03-18   文章来源:骨科在线   作者:骨科在线 点击量:166 我要说

本文参考发表于JBJS的最新研究,就全膝关节置换(TKA)和单髁置换术(UKA)的研究进展,包括围术期护理、血液管理、疼痛管理、辅助技术、感染等内容进行总结。

一、经济学

关于膝关节重建手术的经济性仍存在相当多的争论。最新的医疗保险预测显示,到2040年,每年进行的全膝关节翻修术数量将达到115147例,而到2060年,将达到286740例。这些数值对于了解涉及翻修TKA的未来医疗保健资源利用率非常重要,预计TKA翻修只会增加。

一项随机临床试验(RCT)评估了初次TKA12个月内不满意和满意患者的医疗资源利用情况,结果显示,对功能恢复不满意的患者平均花费19007.70美元,而对恢复功能满意的患者平均花费13523.83美元(p=0.07)。虽然成本差异并不显著,但其幅度值得关注。新西兰联合登记处的数据表明,接受TKA的患者死亡率比一般人群高8%。评估初次全膝关节置换术后的死亡率与未来的经济分析相关。

二、膝关节骨性关节炎

在过去的一年,评估了膝骨关节炎的各种非手术治疗方法。一项随机对照试验,比较单次关节内注射富血小板血浆联合2种不同的透明质酸治疗K-L Ⅱ级的膝骨关节炎的疗效,对照结果显示两组患者疼痛均有显著减轻。而一项评估关节内富血小板血浆联合骨髓间充质干细胞疗效的系统回顾和荟萃分析也显示,这种组合可显著减轻膝盖疼痛。一项评估关节内曲安奈德(10mg40mg)治疗膝骨关节炎的非劣效性随机对照试验显示,注射后12周,两组都取得了显著的疼痛减轻,没有明显差异。在一项随机对照试验的系统回顾和荟萃分析中,Pereira等人发现与安慰剂相比,粘弹性补充剂与疼痛强度的降低相关。然而,观察到的差异小于最小临床重要性差异(MCID)。与安慰剂相比,粘弹性补充剂与严重不良事件的风险增加相关。在涉及膝关节注射治疗骨关节炎的研究中,安慰剂效应不应被忽视,并且还应评估安全性。一项随机对照试验,将患有膝骨关节炎合并超重或肥胖的患者分配到饮食和运动干预组或注意力对照组(社交互动、循证健康和营养教育),为期18个月的结果表明,饮食和运动可显著改善体重,减少膝盖疼痛。

三、单间室膝关节置换术

1UKATKA比较

UKATKA治疗单间室膝骨关节炎的争论尚未结束。一项随机对照试验比较了针对孤立性膝关节内侧骨关节炎的步行试验(2MWT)和定时起立行走(TUG)试验结果,结果表明在术后第6周、第3个月和第6个月,UKA组的平均2MWT距离明显长于TKA组。UKA术后6周和3个月的TUG试验时间也明显缩短。然而,在1年和2年的试验结果相似。与TKA相比,肥胖患者(BMI≥40kg/m2接受UKA90天并发症、再入院和假体周围感染(PJI)显著减少,此外住院时间较短。然而,接受UKA的患者出现假体松动的可能性较高。在一项前瞻性匹配队列研究中,比较了内侧UKATKA患者报告的结果和满意度,接受UKA的患者明显更有可能认为膝关节是一个被遗忘的关节,关节遗忘评分(FJS)更高。在一项应用FJS和膝关节协会评分(KSS)的匹配比较研究中,Brilliant等人研究发现,术后5年,接受内侧UKA的患者比接受TKA的患者关节意识较低,但功能较高,假体生存率没有显著差异。UKA仍然是治疗膝关节内侧骨关节炎的一个有价值的选择。

2、临床结果

UKA的适应证和假体类型仍在研究中。在一项回顾性研究中,平均随访2.4年评估机械对线和机器人对线矫正内侧UKA术后结果的影响。与内翻≤8°的患者相比,术后内翻>8°的患者在膝关节损伤和骨关节炎关节置换结果评分中MCID达标率降低20%。一项在平均5年的随访中,对2305例患者进行了回顾性研究,评估了内侧UKA术后胫骨近端内翻对假体存活率的影响。术前胫骨内侧近端角<80°(5.8%)≥80°(4.9%)的患者,全因翻修率无显著差异(p=0.492)。在一项前瞻性多中心研究中,对366例接受机器人辅助下UKA的患者数据进行了分析,以确定未翻修患者的10年内假体生存率和满意度。生存率为91.7%,对手术治疗的膝关节非常满意或满意的患者比例为91%。一项基于2015例患者的长期队列研究中,在平均8年的随访中,与使用骨水泥的活动平台单髁相比,使用骨水泥的固定平台单髁或不使用骨水泥的活动平台单髁,表现出更好的植假体生存率。在挪威关节置换术注册报告(7549例牛津UKA)中,研究人员发现假体周围骨折(HR15p<0.001)1年内感染(HR3.0p=0.001)翻修的风险较高。使用骨水泥固定似乎比非骨水泥固定是更好的选择。

四、初次全膝关节置换术

1、围手术期护理

关于止血带的广泛争论仍在继续。一项随机对照试验利用智能手机应用程序和基于手腕的活动监测器评估了止血带对TKA后早期恢复的影响。结果表明,在术后90天内,使用止血带不会对疼痛、阿片类药物用量、功能或物理治疗表现产生不利影响。另一项随机对照试验显示,未使用止血带进行手术的患者与使用止血带的患者在失血、大腿和膝盖疼痛、水肿和并发症方面没有差异。关于TKA后股四头肌的肌肉力量恢复,一项比较围手术期必需氨基酸补充与安慰剂的试验表明,TKA术后2年,补充必需氨基酸显著改善了股直肌面积和股四头肌肌肉力量,尽管临床结果如膝盖疼痛、6米步行、日常生活活动和活动范围没有显著差异。另一项单独的随机对照试验将TKA前补充维生素D3与安慰剂进行比较,结果显示,术后6周内功能、TUG试验和并发症方面没有明显改善。一项RCT系统回顾评估了TKA术后冷冻治疗的作用,结果显示冷冻治疗组术后第一周阿片类药物的消耗量显著减少;然而,这种治疗方式似乎并未改善膝关节肿胀和活动范围。在另一项研究中,Shaw等人评估了TKA术后4天内口服地塞米松与安慰剂的使用情况,发现使用口服地塞米松可显著减轻术后VAS疼痛,但在阿片类药物使用、恶心、呕吐、90天并发症、术后恢复能力、有或没有辅助行走能力或早期患者报告的预后指标方面没有显著差异。

2、出血控制和血栓预防

一项评估全膝关节置换术后出血和血栓预防的试验,将患者随机分配为间歇性气动加压装置或依诺肝素组,无患者出现有症状的静脉血栓栓塞。然而,使用间歇性气动加压装置的患者术后腿部和踝关节水肿的增加明显较小,失血量也减少了。CRISTAL试验评估了阿司匹林与依诺肝素对TKATHA术后90天内症状性静脉血栓栓塞的影响,结果显示依诺肝素组症状性静脉血栓栓塞率较低。然而,静脉血栓栓塞事件的大多数差异代表膝下深静脉血栓形成率的差异,其临床重要性不如膝上深静脉血栓或肺栓塞。

3、麻醉和疼痛管理

多种麻醉方式的有效性和安全性是新报告的主题。系统评价和直接荟萃分析表明,尽管股神经阻滞与股四头肌无力有关,但股神经和内收肌管阻滞可减少术后疼痛和阿片类药物的使用。疼痛和阿片类药物使用方面,内收肌管阻滞和关节周围局部麻醉浸润之间无显著差异。另一项随机对照试验发现,在初次TKA48小时内,内收肌管阻滞与前关节周围麻醉浸润相比,在累积吗啡消耗量而言,没有任何益处;值得注意的是,两组均接受了局部麻醉后关节周围浸润麻醉。

Chatmaitri等人发现,在已经接受内收肌管阻滞和关节周围麻醉浸润的患者中,增加腘动脉和膝关节囊之间的浸润(iPACK阻滞)似乎并不能减少TKA术后疼痛或阿片类药物的消耗。Hussain等人发现,在术后48小时内,与单次内收肌管阻滞相比,连续导管内收肌管阻滞似乎并未改善静息疼痛的严重程度或累积阿片类药物的消耗量。一项单独的试验比较了脂质体布比卡因与罗哌卡因在初次TKA术前内收肌管阻滞中的作用,两组均接受使用罗哌卡因的iPACK阻滞,结果显示接受脂质体布比卡因的患者疼痛程度较低、住院时间较短、住院阿片类药物消耗量较低。

在一项对接受超声引导下内收肌管阻滞和iPACK阻滞的患者的单独研究中,联合使用地塞米松和罗哌卡因,与单独使用罗哌卡因相比,可显著延长首次使用补救性镇痛药物的时间。在另一项研究中,100名患者被随机分为两组,一组接受常规的罗哌卡因、肾上腺素和地塞米松的传统混合液进行关节周围麻醉浸润;另一组接受改良混合液,包含相同混合液加上2.5mg/mL硫酸镁和15mg/mL的碳酸氢钠。在手术后24小时内,改良鸡尾酒的使用显著降低了的吗啡使用量(4.2mg vs 14.6mgp<0.001)以及吗啡总使用量(9.8mg vs 19.6mgp<0.001)

一项双盲研究评估了阿片类药物在TKA术后超前多模式镇痛中的镇痛效果,该研究随机将100名患者随机分为塞来昔布400mg、普瑞巴林150mg和盐酸羟考酮缓释剂10mg、塞来昔布400mg、普瑞巴林150mg和安慰剂组。羟考酮的添加并没有导致术后吗啡用量的显著差异,如镇痛、首次镇痛时间、VAS疼痛、膝关节活动度、步行距离、并发症或出院时间。最后,在TKA后添加局部大麻二酚作为多模式镇痛的补充,在疼痛、睡眠评分或阿片类药物消耗方面,多模式镇痛并没有提供额外的益处。

4、假体设计

对更好的TKA假体设计的探索仍在继续。一项随机对照试验比较了3种常用的髌骨假体设计,发现从术前到术后2年的Kujala评分变化或假体生存率没有显著差异。对植入材料过敏很可能是TKA术后无法解释的不良结果的原因。在一项随机对照试验中,将TKA中使用的一种新型多层低过敏性涂层假体与标准TKA中使用的假体进行比较,结果显示,两组患者的10年累计假体生存率(均为98%)或金属离子血清水平的相关增加均无差异。一项研究对99名接受后稳定TKA的患者与101名接受内侧稳定假体的患者进行了比较。术后2年,后稳定组的膝关节协会疼痛/运动评分为88,内侧稳定组为96.16(p<0.0001),而后稳定组的平均FJS58.3,内侧稳定组为68.29(p=0.017)。KSS和翻修率没有显著差异。在另一份报告中,还比较了后稳定假体和内侧稳定假体,发现内侧稳定组的总前后位移明显较小(平均值为3.6mm vs 16.5mmp<0.0001)。根据FJS,内侧稳定组的所有患者都恢复了体育活动。一项试验比较了移动支撑和固定支撑TKA设计,结果表明,FJS、总体捻发音率、活动范围、KSS、西安大略大学和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)或放射学结果均没有显著差异。

为美国关节置换登记处(AJRR)的分析也比较了活动平台和固定平台假体设计,并揭示了活动平台TKA的全因翻修风险增加(HR1.36p<0.0001),对AJRR数据的单独分析显示,与最低限度稳定假体相比,后部稳定假体的全因翻修风险(HR1.25p<0.0001)和感染翻修(HR1.18;p=0.02)明显更高。根据最近的一项报道,与保留后交叉韧带的TKA相比,保留双交叉韧带的TKA设计在早期屈曲和晚期伸展时表现出不同的运动模式。在保留双交叉韧带组中,观察到更高的胫骨移位。因此,有必要对保留双交叉韧带的新TKA设计进行更长时间的随访。一项RCT表明,混合型和非骨水泥式胫骨设计,在平均10年随访中具有出色的假体生存率(96%)。然而,与混合型或非骨水泥胫骨组相比,传统模块化骨水泥胫骨设计组在无菌性胫骨松动(7%)的翻修率显著升高(p=0.003)

5、手术技术

TKA中各种手术技术的有效性是多项研究的焦点。在一项针对未接受髌骨表面置换术的随机对照试验中,与不进行去神经术相比,使用电灼术进行髌骨边缘去神经术似乎并未对膝关节前方疼痛提供临床相关益处。关于髌骨表面置换,一项随机对照试验的系统回顾和荟萃分析表明,与不进行表面置换相比,置换表面可减少膝关节前部疼痛和翻修风险。一项前瞻性研究表明,无论手术过程中是否使用止血带或髓内导板,75%的患者在术后第1天都会出现大腿疼痛,但术后2周,使用止血带似乎会增加股四头肌拉伤的几率。另一项随机对照试验表明,手术切口的位置或长度对术后麻木的发生率并没有显著影响。在1年的随访中,大多数患者已经恢复了感觉丧失。

6、技术辅助全TKA

与标准的手动平衡相比,使用传感器引导的平衡装置似乎并没有在VAS疼痛评分、住院时间、运动范围或患者预后方面提供额外的好处,但其使用的手术时间较长。在一项比较手持式加速度计导航(89.4°)与传统仪器(87.7°)的研究中,只有股骨冠状面对线有显著差异(p=0.003)。一项随机对照试验评估了接受机械臂辅助TKA治疗的患者与使用传统器械接受TKA治疗的患者的炎症反应。结果显示,机器人TKA组术后6小时关节内引流液中的白介素68水平显著降低,在术后第127天的VAS疼痛评分也显著降低。一项随机对照试验的系统回顾和横断面研究,使用反向脆性指数(RFI)的概念,比较了计算机导航TKA和传统器械TKA的长期生存率,该指数通过计算将结果从不显著转变为显著所需的最小事件数来量化研究中性结果的强度。研究人员发现,在p<0.05阈值下,仅需4个事件的中位数即可改变结果。他们建议,RFI应常规用于结果不显著的试验。

7、随访结果

一项对1093例初次TKA和患者随访如疼痛、功能、活动水平和满意度相关的结果进行回顾性研究。结果表明,从1年到最低随访2年的改善是最小的,并且大多数评估结果都没有达到MCID,这使人们对同行评审期刊通常要求的2年最短随访时间产生疑问。根据最近一篇对计算MCID值的系统回顾性文章,TKA中患者随访结果指标中的MCID之间存在相当大的不一致。然而,尽管存在不一致,但患者随访结果指标的MCID文章数量在过去十年中似乎有所增加。无论如何,每当评估患者随访结果指标时,都应报告MCID

五、翻修TKA

翻修TKA领域在预防、诊断、假体设计、风险因素、感染、机器学习和人工智能等方面也有相当多进展,可点击链接,查看详细内容:2023盘点|人工关节假体周围感染——The studies that trigger our contemplation

参考文献:

JesusM. Villa, MD, Shayan Hosseinzadeh, MD, and Carlos A. Higuera Rueda, MD. What’sNew in Adult Reconstructive Knee Surgery. THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY,2024; 106: 93-101.

http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.23.01054


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