Ponseti方法治疗先天性马蹄足，5大常见错误要注意！

作者：陈述，燕华，David P. Roye Jr，李旭

来源：汕头大学广州华新骨科医院

先天性马蹄足（Congenital club foot，CCF）是一种常见的下肢畸形，主要表现为中足高弓、前足内收、后足内翻以及踝关节马蹄畸形。CCF的发病率约0.6-1.5/1000个新生儿[1]。现有的证据表明CCF的发病原因包括基因和环境等多种因素[2]。过去曾提出过很多治疗CCF的方法，Ponseti方法由于其简便性、可靠性、微创性以及成功率高等特点，目前是治疗CCF的金标准。石膏期需要轻柔的手法按摩然后长腿石膏固定，每周更换一次，逐步矫正足部畸形，随后行跟腱切断手术，切断后长腿石膏需固定足于外展约60度，踝关节背屈10度以上的位置，固定3周。支具期需要佩戴由双侧的矫形鞋（即使是一侧足受累）和与鞋相连的足外展连杆所组成的支具；前3个月全天佩戴，然后佩戴时间逐渐减少，最后只是夜间睡眠时佩戴；为了避免畸形复发，支具通常需佩戴至4-5岁龄。

大量研究表明，Ponseti方法治疗CCF的短期成功率约90%，长期成功率约80%[3-4]。尽管如此，如果在治疗过程当中忽视了技术细节或者经验不足，很容易发生错误或并发症。本文总结归纳了文献中关于使用Ponseti方法过程中常发生的错误，并根据错误发生的阶段将其分成诊断相关错误、手法相关错误、石膏相关错误、跟腱切断相关错误、支具和随访相关错误（表1）。并讨论了有效避免错误发生的解决方法。从而使得Ponseti方法能够更大程度地发挥其治疗CCF的有效性。

表1. 基于使用Ponseti方法治疗马蹄足的不同时期所最常见的错误

尽管目前Ponseti方法得到广泛的使用，但此项技术非常注重对细节的要求，并存在学习曲线[5]。尤其是对于初学者来说，使用过程中很容易发生错误或并发症。Ponseti本人最早于1997年在他的文献中阐述了常见的错误以及处理方法[6]。

1、诊断相关错误

根据病因不同，可将马蹄足分成4种类型：特发型、神经肌肉源型、综合征型以及姿势型。针对不同类型的马蹄足畸形，使用Ponseit方法治疗时也存在一定的偏差，因此医生在初次接诊时通过检查从而做出明确诊断是非常重要的。

特发型马蹄足是最常见的一种类型，又可再分成典型性和非典型性（图1）。典型性特发型马蹄足的患者的腓肠肌比目鱼肌、胫后肌、趾长屈肌、踝后方以及跖内侧韧带都存在大量的纤维组织。而非典型性特发型马蹄足其腓肠肌比目鱼肌和跖内在肌肌受累更严重，导致足外观上更短小、肥胖；所有的跖骨跖屈畸形更加严重；足底和足跟上方有明显的皮横纹；以及拇趾的过度背伸。典型性的治疗可以使用传统Ponseti方法；而非典型性的治疗需要传统Ponseti方法的基础上做一些改良，包括：前足旋后的手法操作、中足的背屈、早期行跟腱切断术、以及穿支具时足维持外展约40°[7-8]。

图1 ①②典型性特发性马蹄内翻足；③④⑤非典型性特发性马蹄内翻足

神经肌肉源型马蹄足是指继发于如：脊柱裂、先天性肌萎缩、先天性腓侧神经病等疾病的畸形[9]。可表现为垂趾征阳性，表现为静息或足底刺激足趾都无法足趾背伸。尽管神经肌肉源型马蹄足畸形的治疗同样是采用Ponseti方法，但治疗后发生复发的原因与特发型是不同的，医生需明确，如果发生畸形复发，并不一定是因为技术上的错误，也可能是因为患者存在潜在的原发病。

综合征型马蹄足是指继发于如：多关节挛缩症、胫/腓侧半肢畸形、束带综合征等畸形的畸形。研究发现，综合征型马蹄足畸形的矫正需要比特发型马蹄足畸形的矫正更多次数的石膏，综合征型平均需要6.5次，特发型平均需要4次。此外，综合征型与特发型相比，需要手术干预的几率更高，术后畸形复发的风险也更高[10-11]。

姿势型马蹄足表现为内翻或内旋畸形，但畸形是柔软的，病因通常与胎儿在宫内的某种特定体位时间过长有关。并常伴有胎儿体型过大、羊水过少或多胎等情况。足的长/宽以及关节活动度通常是正常的，由于并未有软组织或骨性的畸形，治疗上主要以保守治疗为主，如牵拉和关节活动度的锻炼。

2、手法相关错误

打石膏前确保周围环境是安静祥和的。患儿仰卧在床尾，至少有2位医务人员进行操作（一位扶脚固定，另一位打石膏）。可以通过给患儿听音乐或喂食的方式分散其注意力，建议提前2个小时不给患儿进食。家属还可以通过给患儿吹口哨的方式，使得打石膏的过程顺利进行[12]。

马蹄内翻足畸形前足相对于后足旋前，第一次石膏是通过抬高第一跖骨，从而旋后前足以纠正中足高弓。最常见的手法错误之一是旋前而不是旋后前足，这样会导致高弓畸形加重，从而导致足的“蚕豆样”外观。

接下来的系列石膏是通过大拇指在距骨头位置施压，另一只手外展前足从而纠正前足内收畸形。“凯特”错误是指外展前足时，原本应该施加在距骨头位置的压力施加到腓骨或者跟骰关节位置，阻碍距下关节的运动偶联，使得跟骨内翻畸形无法被纠正；此外，如果压力施压到踝关节或踝上位置，会使得腓骨后移。要求前足相对小腿能够外展超过60度，后足处于中立或轻度外翻位，才开始纠正后足马蹄畸形，否则就易导致中足断裂。

3、石膏相关错误

硫酸钙石膏因为其塑性形好，价格低等优点，常规用于治疗。打石膏前常规包裹棉垫，在脚趾和大腿根部位置棉垫需要加厚至3层，其余部位一层即可，后面一层覆盖前面一层约50%，棉垫如果太厚容易导致石膏滑脱、软组织损伤等并发症。打石膏先打膝下部位，然后塑形，接着打膝以上的部位；如果采取一次性用脚到大腿根打石膏，容易导致石膏的松紧度不一致。如果石膏只达到膝关节以下，就无法有效控制踝关节和距骨的旋转，导致畸形无法得到有效纠正。研究显示，123名CCF患者中有10例发生了石膏滑脱，这其中有4例是因为石膏没有从脚打到大腿根部[13]。石膏打的太紧不仅容易导致压疮问题[14]。暴力的背屈踝关节，有可能导致骨折[15]，最终大多数骨折都顺利骨愈合并且没有并发症。石膏固定的周期太长有可能会导致骨量减少。

过早拆除石膏有可能会导致矫形效果的丢失，通常在下一次换石膏之前1个小时拆除石膏。建议将石膏浸湿后手动拆除，用电锯拆石膏有损伤孩子皮肤的风险[16]。

4、跟腱切断相关错误

做跟腱切断术的常见错误包括：①注射太多的局麻药使得组织肿胀，不能明确跟腱的具体位置，影响操作。②切断的位置距离跟骨结节小于1.5cm，这容易导致跟腱不完全切断[17]。为了有效避免这些问题，有如下建议：①切断后检查踝关节背屈角度是否增加超过15度；②注意听离断时是否有“啪”的响声；③切断前后用止血钳感受跟腱的完整性。

由于跟腱内侧有许多重要的解剖结构，包括：胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉、胫神经和拇长屈肌腱。而外侧的解剖结构包括：小隐静脉、腓肠神经、腓神经，相对内侧安全，因此为了避免神经血管的损伤，建议由内向外做跟腱切断。

有作者提出做一个微创的开放性小切口要比经皮跟腱切断更加安全[18]。建议在患儿镇静或全麻下操作。

5、支具和随访相关错误

通过系列石膏以及跟腱切断术对畸形进行彻底的矫正后，要进行足外展支具的佩戴，佩戴时间是前3个月全天时间；此后直至5岁龄左右，需在睡眠期间佩戴[19]。佩戴支具的医从性差是畸形复发的最常见原因之一，其中可能的原因是支具的设计不合理，导致患儿佩戴支具产生不适。另外一种常见错误是足的畸形还未完全纠正之前就开始佩戴支具。因此一定要确保患儿佩戴支具的舒适性（图2）。

图2 特发型马蹄内翻足患者足部畸形完全矫正后佩戴外展支具的外观照

很多家庭会因为距离遥远，费用高等因素而没有定期随访，这容易导致畸形早期复发未能及时发现，支具佩戴周期不足等错误，最终使得患儿的畸形逐渐复发并加重。因此，医生一定要与家属进行良好的、共情式的沟通，确保家属能够明白佩戴支具以及定期随访的重要性，并积极地帮助那些确实在经济上有困难的家庭[20]。

总结

虽然目前Ponseti方法是治疗马蹄内翻足的金标准，Ponseti方法的精密性特点使得人们在使用它的过程中如果忽视了技术细节或者经验不足，就很容易发生错误或并发症。尤其是在一些经济发展相对落后的地区，普遍缺乏医疗资源，患者家庭无法承担医疗费用，交通不便等等问题，也会导致治疗过程发生错误或并发症的可能性增高。本文的主要目的就是帮助有效避免错误发生。从而使得Ponseti方法能够更大程度地发挥其治疗CCF的有效性。

作者简介

李旭，主任医师、硕士研究生导师，汕头大学广州华新骨科医院院长，中国著名儿童骨科专家。

学术任职：亚太小儿骨科学会（APPOS）理事会中国执委，华裔小儿骨科交流学会主席，中国医师协会骨科医师分会第一、二届小儿骨科专委会副主任委员，中华医学会骨科学分会小儿创伤与矫形学组委员，广东省医师协会骨科医师分会常务委员兼小儿骨科学组组长，SICOT中国部小儿骨科专委会副主任委员，中国康复医学会修复重建外科专委会四肢先天畸形学组副组长，Depuy-Synthes南方小儿骨科培训中心主任，AO中国小儿骨科讲师。

燕华，国内杰出儿童骨科中青年医生，医学博士，副主任医师；现任汕头大学广州华新骨科医院儿童骨科主任。

学术任职：中国医师协会骨科医师分会小儿骨科专委会足踝学组委员，国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部小儿骨科学组委员兼秘书，中国研究型医院学会骨科创新与转化委员会小儿骨科专委会青年委员，广东省医师协会骨科医师分会小儿骨科学组委员兼秘书，广东省医学会关节外科分会足踝外科学组青年委员。

陈述，主治医师，南方医科大学骨外科学硕士，欧洲访问学者。师从著名儿童骨科专家李旭教授。参与多项省级、国家级课题研究，在国内外权威学术期刊发表多篇论文。在三甲医院从事过多年的临床和科研工作，具有扎实的基础知识和临床技能，临床经验丰富。

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