严重椎间隙狭窄颈椎病的影像学特征

2024-04-26    点击量:279 我要说

来源:海军军医大学第二附属医院骨科

作者:沈晓龙

颈椎退行性疾病常合并椎间隙狭窄、椎体骨赘形成、钩椎关节增生等表现,颈椎病合并严重的椎间隙狭窄临床上比较常见,但目前对此类疾病的认识还不够深入,椎间隙狭窄没有明确的定义,严重椎间隙狭窄更是无从界定,严重椎间隙狭窄颈椎病有一系列共有的影像学特点。

严重椎间隙狭窄颈椎病常伴有:颈椎生理曲度丢失,甚至出现后凸畸形;椎体前后缘均有大量骨赘;椎间孔高度显著丢失、钩椎关节增生明显、神经根的出口狭窄等。这些共有的特点,决定了严重椎间隙狭窄颈椎病临床治疗的特殊性。

本文作者将C2/3或C3/4椎间隙称之为参考椎间隙,将椎间隙狭窄最严重的间隙称之为目标椎间隙,如果目标椎间隙高度小于或等于参考椎间隙高度的75%定义为椎间隙狭窄;如果目标椎间隙高度小于或等于参考椎间隙高度的50%定义为严重椎间隙狭窄。通过研究回顾性分析了132例严重椎间隙狭窄颈椎病的影像学资料。

结果发现132例患者中,严重椎间隙狭窄累及1~4个椎间隙,共累及225个椎间隙。不同节段发生严重椎间隙狭窄的概率依次为:C5/6为79.6%,C6/7为56.1%,C4/5为28.0%,C3/4为6.8%。各节段之间椎间隙高度、颈椎整体曲度、C2~7Cobb角、局部Cobb角、中立位各节段棘突间距、动力位下各节段棘突间距,以及椎间孔高度、宽度及面积的差异均有统计学意义(P<0.05)。

相关性分析方面,椎管面积与椎间隙高度、局部Cobb角、动力位棘突间距变化呈正相关(P<0.05),但与C2~C7Cobb角、中立位棘突间距没有相关性(P>0.05)。椎间孔面积与椎间隙高度、局部Cobb角、动力位棘突间距变化有呈显著正相关(P<0.001),与C2~C7Cobb角、中立位棘突间距没有相关性(P>0.05)。

综上得出,严重椎间隙狭窄最常见于C5/6椎间隙,其次是C6/7椎间隙。椎间孔面积与椎间隙高度、局部Cobb角、动力位棘突间距变化有显著相关性。

讨论

作者认为将C2/3或C3/4椎间隙高度做参考,来判断目标椎间隙的狭窄程度,是最合理的测量方法。

有文献采用最邻近的椎间隙作为参考,但作者发现邻近椎间隙常常出现不同程度的狭窄,可能是由于大量骨赘形成、钩椎关节增生甚至骨融合,狭窄节段颈椎活动度明显下降,其邻近椎间隙应力明显增加,这可能加速邻近椎间盘的退变。因此,这种方法测量误差很大。

文献报道C2/3椎间隙高度等于颈椎各椎间隙的平均高度,同时,C2/3椎间隙退变增生的发生率及严重程度在颈椎中都是最低的。因此在评价椎间隙狭窄时,作者采用C2/3椎间隙作为参考,而不是采用邻近椎间隙。如果C2/3椎间隙存在先天性狭窄或融合,此时作者采用C3/4椎间隙作为参考。

此外,采用椎间隙比值的测量方法,可以消除不同身高、性别等个体因素带来的测量误差。故此作者认为采用C2/3椎间隙作为参考、采用比值的方法是目前最精确、最科学的测量方法。

目前,椎间隙高度的测量方法较多,Choi等采用椎间隙中点测量法,忽略了椎间隙前后缘对椎间隙高度的影响,使得测量值与实际值相差甚大。有学者提出3点测量法,上位椎体前下缘与下位椎体前上缘连线取中点位置,上位椎体后下缘与下位椎体后上缘连线取中点位置,两中点连线取一直线,椎间隙前缘、中部、后缘到直线的的平均距离记为椎间隙高度。在作者的测量过程中,由于椎间隙明显狭窄,上位椎体前下缘与下位椎体前上缘连线的中点位置及上位椎体后下缘与下位椎体后上缘连线的中点位置,很难取到,测量误差将会很大。

本研究发现由于下位椎体上缘较平整,可以取一条直线,上位椎体的下缘呈穹顶样的弧线,故取5个间距相等的点,测量点到线上的距离,再取平均值即为椎间隙高度。理论上在上位椎体的下缘取得点越多,测量的椎间隙高度就越接近实际值,当然,取得点越多,测量任务将会越繁重。在使用过程中,5点测量法操作简便,测量精度也较之前的3点法高。

椎间孔面积可随颈部活动而发生变化,严重椎间隙狭窄患者会有明显的椎间孔狭窄。如果椎间隙狭窄超过3 mm,将会导致严重的椎间孔狭窄。严重的椎间盘退变导致椎间隙高度丢失、椎体前后缘大量骨赘增生、椎间孔高度丢失、钩椎关节增生最终出现脊髓或神经根受损表现。椎体后缘骨赘、椎间盘突出是脊髓压迫的最直接原因,椎间隙塌陷、钩椎关节增生、极外侧椎间盘突出等因素会导致椎间孔狭窄。

本研究结果提示椎间孔面积与椎间隙高度、局部Cobb角、动力位棘突间距变化均有显著的相关性,这证实了严重椎间隙狭窄会导致颈椎出现一系列的病理生理变化。局部前凸Cobb角与椎间孔的面积呈正相关。此外,动力位棘突间距变化与椎间孔的面积也呈正相关。也就是说如果患者的动力位棘突间距变化越小、局部 Cobb 角越小,那么,椎间孔的面积也就越小,神经根卡压的可能性就越大,患者根性症状出现的可能性就越大。

本研究发现严重椎间隙狭窄的颈椎病患者中多伴有上肢的肌肉萎缩,患者神经电生理检查提示脊髓前角细胞或神经根受损可能。有学者认为这是肌萎缩型颈椎病(cervi-cal spondylotic amyotrophy),作者认为这就是严重椎间隙狭窄导致的,作者发现:严重椎间隙狭窄颈椎病患者的根性症状明显重于髓性症状,门诊多以上肢放射痛、明显肌肉萎缩就诊。

作者简介

沈晓龙

海军军医大学第二附属医院(上海长征医院)骨科,医学博士、副主任医师。

曾赴法国、德国、荷兰、比利时及香港学习交流。师从著名脊柱外科专家袁文教授,热爱临床,精于手术,追求完美。对颈腰椎退变性疾病、脊柱畸形、脊柱骨折等方面积累了丰富的诊治经验,尤其擅长脊柱侧弯三维矫形术、严重颈椎后凸畸形矫正术、上颈椎固定融合术等高难度手术,年手术量约500台,目前已成为科室完成手术量最多、并发症最少的青年业务骨干之一。建立2项个人独有的技术特色:颈后路单侧显露椎管扩大成形术、严重椎间隙狭窄颈椎病的手术治疗,使得对颈椎病的治疗处于国际领先水平。

目前担任中国医师协会骨科医师分会颈椎专业委员会委员、中国医师协会运动医学医师分会脊柱学组委员、中华预防医学会骨与关节病预防与控制专业委员会第一届青年委员、中国医疗保健国际交流促进会脊柱侧凸研究分会委员、国际脊柱内固定研究学会(AO Spine)中国区讲师、国际矫形与创伤外科协会(SICOT)中国部青委会委员、颈椎研究学会亚太分会(CSRS-AP)中国部会员、上海市康复医学会脊柱脊髓专业委员会颈椎学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员。

在反复的临床磨炼中,不断总结升华,提出新的认识理念,改进旧的手术方式,国际上首次提出了4种改良手术方式及5项理论创新。以第一、并列第一或通讯作者发表论文30篇,中文核心期刊15篇,SCI论文15篇,主持基金2项,参与编写专著4部、专利5项。

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