寰枢椎脱位的诊疗现状及争议

2024-04-28    点击量:305 我要说

来源:《中国脊柱脊髓杂志》

作者:北京大学第三医院骨科 王圣林,李危石

寰枢椎脱位的外科学分类主要用于指导治疗策略,历史上较为著名的是1968年的 Greenburg分类:可复性及不可复性,即通过动力位X线片判断寰枢椎的关系[1]。在20世纪七八十年代前,针对可复性寰枢椎脱位行后路固定融合,不可复性寰枢椎脱位行后方骨性减压、原位固定,但临床观察发现不可复性寰枢椎脱位的后方减压效果不佳。

20世纪60年代我国香港方心让等及80年代Menezes等报告经口入路腹侧切骨减压,大幅提高了寰枢椎不可复性脱位的临床疗效[2、3],但此方法仍然无法实现“复位”。临床上医生们发现颅骨牵引可将某些以往判断为“不可复性”寰枢椎脱位转化为“可复性”。

21世纪初开始,以北京大学第三医院、南部战区总医院为代表的中国学者们发表了系列文章,使用颅骨牵引下的经口松解术可以将绝大多数不可复性脱位转变为可复性脱位,并实施了解剖复位下的经口或后路固定融合[4~6]。这一由我国学者提出的“不可复性向可复性转化”理论,获得了国际承认和应用。另外,Goel[7]、Chandra等[8]及国内陈赞等[9]报告了经后路侧块关节松解术,使寰枢椎复位后行固定融合。然而后路松解无法实现前方挛缩韧带或骨性结构的松解,部分病例的复位效果不如经口松解术。

目前寰枢椎脱位的当代治疗理念已经形成,即经过颅骨牵引结合松解术达到寰枢椎解剖复位、并实行植骨融合。绝大多数情况下不需要切骨减压。从前述的寰枢椎外科发展史可见,我国同道做出了很大贡献。

1 当代外科分类及诊治策略

一个疾病的外科分类不仅要反映疾病的病理变化,更要能够指导临床诊断和治疗。因此,寰枢椎脱位应该依据其连续病理变化进行外科学分类,并制定与之相应的诊治策略。寰枢关节失稳初期表现为寰枢间不稳定,仅在某些情况下(比如用力屈颈)才出现寰椎前移,之后寰枢侧块关节会逐渐形变,寰椎持续前移,但动力位X线片可见寰枢椎可复位,此种状态判定为寰枢椎不稳。

随着侧块关节继续形变、前滑移,寰枢椎垂直塌陷,患者改变体位寰枢椎也无法复位,这是寰枢椎脱位的中期(动力位X线片确诊无法复位),但是此时在牵引条件下,部分患者可以获得复位(可复性);牵引无法复位的则为难复性脱位。如果仍然未接受外科治疗,部分患者寰枢关节最终会发生骨性融合,延脊髓受到严重压迫,这是疾病的末期,治疗也变得更加困难和危险。

根据上述的外科分类,不稳定及可复性脱位均可实行后路固定融合,难复性及骨性脱位应行松解复位或截骨复位、在解剖状态下进行寰枢固定融合。这一分类及治疗策略,已经在国际学者及国内同道间形成共识。

2 争议及解读

目前存在的争议主要为在寰枢椎腹侧存在阻碍复位的瘢痕或骨赘时,是否实施高风险的经口松解或截骨术。

经口入路的优点是可以直接切除寰枢椎腹侧的挛缩韧带和骨赘,可高效松解侧块关节和齿状突周围组织,降低寰枢椎脱位的应力,便于后路复位融合或一期实行前路TARP钢板复位固定。其缺点是经口入路为Ⅱ类切口,操作及术后管理复杂,存在切口或深部感染、甚至中枢感染等并发症风险。(见图一)笔者通过近5年积累的经验,发现显微镜下小切口实施经口松解术的感染、脑脊液漏等严重并发症率低于2%;无须谈“经口入路手术”色变。

部分同道熟悉寰枢椎后入路,倾向于只实施后路松解术,认为即便是仅获得部分复位也可获得脊髓减压,即“后路解决一切脱位”。(见图二)笔者认为,目前尚无术中MRI等检查评估脊髓减压程度、无法判断部分复位情况下的脊髓是否充分减压。对于中度及重度脊髓病患者、特别是合并颅神经损害者,若腹侧存在骨赘等阻碍复位因素,估计经后路松解无法解剖复位者,应积极实施经口入路松解术。

最近,经口松解手术也有进一步改良:比如在不合并颅底凹陷的情况下,文献报告经颌下前入路可到达寰枢椎区,使用内镜辅助可完成寰枢椎松解,可以避开经口的污染切口,达到前方松解复位的目标[10]。合并严重颅底凹陷的患者,可考虑进行经鼻入路到达寰枢椎区,进行松解及切骨减压[11]。

总之,寰枢椎脱位当代治疗理念为寰枢椎解剖复位、彻底减压及牢固重建。应根据该诊治理念进行分类诊治、早期诊治。寰枢椎难复性及骨性脱位,应根据当代治疗理念、结合创新技术,选择合适入路进行松解复位或截骨复位,以达到患者最大获益。随着新技术、新器械的研发和应用,临床上对寰枢椎脱位的理解会更加深入,新的治疗理念也将会产生和完善,目前所存在的争议将会在临床专家的共同努力下逐步得以解决。

参考文献:

作者简介

王圣林

李危石

分享到: