2024 ISHA实践指南|髋臼撞击综合征患者临床和放射学评估

2024-05-08   文章来源:中南大学湘雅医院   作者:高曙光 点击量:115 我要说

2018年,国际保髋学会(ISHA)发起了一系列德尔菲共识研究,以明确全球保髋学界目前对保髋手术方面的最佳实践的看法。治疗髋关节病变的关节镜手术,如股骨髋臼撞击综合征(FAIS)现成为主流骨科实践中的操作。第一项ISHA研究侧重于FAIS的手术治疗,发表于2019年3月,现在报告ISHA国际共识第二阶段的成果。本研究为疑似FAIS患者的检查提出了建议,调查集中在诊断过程的三个阶段——患者病史、体格检查和影像学检查。

专家小组由174名在髋关节保髋手术方面具有专业知识的国际骨科医生组成,从而提出了可在全球范围内推广的建议。经过三轮调查和分析,每轮有174名参与者,研究在与FAIS患者评估相关的55项陈述上达成了80.0%的最低一致性阈值共识(Table)。我们鼓励国际上初级和高级髋关节镜同事考虑这些声明,以标准化FAIS患者的临床和放射学评估,并帮助设计未来的研究。

共识意见及共识同意率

一、病史

病史采集是医患成功互动的一个重要方面。从患者的病史中收集重要信息对于FAIS的有效临床决策是必要的。

1.年龄—95.4%的共识同意率

这一发现与Mittag等人一致,后者报道了解患者的年龄对检测FAIS和髋关节发育不良的各种影像学参数有相关影响。大多数研究仅报道了50岁以上患者的短期结局。尽管在50岁以上的患者中,患者报告的结果和总体患者满意度都有所改善,但THA的转化率从16%到52%不等。2018年,据报道,髋关节镜检查后至少5年随访的THA转化率为27.7%。该研究的作者建议,在评估是否可能进行关节镜髋关节手术的患者时,应选择适当的患者,包括年龄。

2.性别—90.1%的共识同意率

性别差异已被证明会影响FAIS患者的病理解剖结构。年轻男性常表现为股骨头颈偏心减少、股骨头非球形或股骨头颈相对于股骨髁的角度减小(股骨后扭转)。与女性相比,这些形态导致有症状的凸轮型FAIS的发生率更高。另一方面,据报道,钳夹型FAIS在女性中更为普遍。

3.静脉血栓栓塞—80.2%的共识同意率

由于暂时性内皮功能障碍、恢复期间患者制动导致的静脉淤滞以及可能的患者依赖性高凝状态,骨科手术可能会增加发生静脉血栓栓塞(VTE)的风险。没有足够的证据支持是否应对接受FAIS原发性髋关节镜检查的患者进行抗VTE药物预防。由于这种并发症具有危及生命的特性,因此了解患者的静脉血栓栓塞状态至关重要。尽管VTE评估和治疗在第一轮研究中未获得<80%的共识,但随后在第二轮研究中获得了80.2%的共识。ISHA Delphi共识小组建议将VTE评估作为考虑手术干预的FAIS患者病史的一部分。

4.疼痛—80.0%的共识同意率

2003年,Ganz等人将疼痛描述为FAIS的主要症状。据报道,疼痛及其与日常生活活动关系的详细描述是FAIS患者病史的一个重要方面。在大多数寻求FAIS治疗的患者中,症状并不轻微或微妙。它们在日常生活中通常是严重和有限的。该小组认为这一点尤为重要,因为患者通常是年轻、活跃的成年人。在这项Delphi共识研究中,所有疼痛和生活质量相关陈述的共识均达到80%或更高。

5.既往髋关节注射次数—94.8%的共识同意率

超声或X线引导下局部麻醉剂注射,无论是否使用皮质类固醇,都有助于确定疼痛发生者是来自髋关节的关节内区域还是关节外区域。以前的研究,包括沃里克协议,已经报告了了解患者过去是否接受过引导注射(X线或超声波)的有用性。在这项Delphi共识研究中,FAIS中图像引导注射的共识>90%。

二、体格检查

所有临床医生都被告知,对患者进行适当的检查对于了解疾病的根本原因至关重要,这一原则适用于髋关节FAIS患者。

1.步态—91.8%的共识同意率

很少有研究将影像学FAIS形态与步态异常相关联。Farkas等人在2015年进行了一项研究,研究了患者预约手术日期后1个月内的术前步态评估。这项研究的结果发现,步态模式的变异性是由所研究患者中α角的变化造成的。此外,其他研究表明,在有症状的患者中,步态和下肢运动学参数与影像学FAIS形态相关,例如股骨过度前倾患者的内翻步态。在目前的这项研究中,步态分析对FAIS患者的共识达到了91.77%。

2.超活动范围性—97.6%的共识同意率

过度活动综合征患者的髋关节活动度往往增加,因此即使没有骨异常,将髋关节置于潜在撞击位置的风险也会增加。此外,研究显示,过度活动范围会增加舞者和体操运动员的关节内软骨盂唇损伤风险,这是由于活动范围增加和潜在的半脱位。这些损伤可能使患者容易出现不稳定和撞击。对于过度活动范围的FAIS患者,新型关节镜手术策略包括加强关节囊管理技术,如修复或折叠,以尽量减少关节平移和再次损伤的可能性。在这项研究中,97.64%的参与者同意在对FAIS患者进行体格检查时应进行过度活动测试。

3.前方恐惧试验—87.7%的共识同意率,撞击征—100%的共识同意率,盂唇挤压试验—82.4%的共识同意率

在评估FAIS患者时,需要采用简洁、系统的临床检查方法。对于诊断髋关节内病变(例如盂唇病变)尤其如此,不幸的是,盂唇病变仍然缺乏高质量的证据来支持各种检查和测试措施。在评估FAIS患者时,涉及前方恐惧试验、撞击体征(FADIR/FABER)和盂唇挤压试验(例如髋关节牵张试验)达成了80%或更高的共识。当这些临床检查联合使用时,在帮助诊断关节内髋关节病变方面可能更全面、更可靠。

三、影像学检查

1.影像学检查—>80%的共识同意率

FAIS的术前评估采用多种影像学检查方法,包括X线片、CT和MRI或磁共振关节造影(MRA)。X线平片常被用作评估钳夹型或凸轮病变、髋关节发育不良或晚期骨关节炎的初始影像学检查。内旋X线片中的前后面、假斜面和交叉位或Dunn侧视图被广泛采用。由于技术人员或成像质量导致的技术差异会限制X射线照相测量的准确性和可重复性,然而X片开始已经达成了>90%的共识。CT和MRI扫描已被证明是评估股骨和髋臼形态的更准确方法,无论是否进行3D重建。在评估FAIS患者的软组织损伤时,MRI或MRA扫描优于其他方式。它可以直接评估关节软骨和盂唇病变,并有助于优化适应证以及患者选择不同的手术策略。高级诊断性影像学检查被推荐为FAIS综合诊断方法的必要组成部分,在CT和MRI评估中均达成了>80%的共识。

2.动态3D运动分析—82.3%的共识同意率

步态分析在评估FAIS患者方面具有实用性,然而股骨头非球形和骨盆倾斜异常会影响步态功能,使评估的准确性降低。最近,动态三维运动分析(如果可用)通过使用计算机技术客观分析数据,在三个运动平面上评估患者,帮助减轻了一些不准确之处。


结论

这项德尔菲共识研究涉及来自多国保髋经验丰富的关节镜髋关节外科医生。有趣的是,这项研究的共识与已知文献一致。经过两轮谈判,产生了55份协商一致声明。我们鼓励国际上初级和高级髋关节镜同事考虑这些共识声明陈述,以标准化FAIS患者的临床和放射学评估,并帮助设计未来的研究。

参考文献:Radha S, Hutt J, Lall A, Domb B, Lynch TS, Griffin D, Field RE, Chuck-Cakic J. Best practice guidelines for clinical and radiological assessment of patients with femoroacetabular impingement. Results from the ISHA International Delphi Consensus Project-Phase 2. J Hip Preserv Surg. 2023 Nov 23;11(1):44-50.

作者简介

主任医师,博士生/后导师,中南大学湘雅医院骨科副主任,湖南省骨关节健康中心执行主任。

学术任职:中华医学会运动医疗分会膝关节学组副组长,中国医师协会骨科医师分会髋关节学组委员、保膝学组委员,中国康复医学会修复重建外科专业委员会委员,湖南省医学会骨科学专业委员会青年委员会副主任委员,湖南省康复医学会运动医学专业委员会副主任委员,BMJ杂志特邀审稿专家等。

科研成果:主要从事骨关节运动损伤和退行性疾病研究,主持国家自然科学基金2项,以第一作者及通讯作者在BMJ(case review 3篇和case 1篇、lancet(letter 1篇)、JAMA(letter 3篇)、Int J Surg(2篇)、Arthroscopy、Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc等期刊发表SCI收录论文52篇。获得国家专利21项。获得中南大学湘雅医院医疗新技术成果奖一等奖3项、中南大学医疗新技术成果奖二等奖2项、湖南省医学科技奖二等奖1项、湖南省自然科学二等奖1项、华夏医学科技奖一等奖1项。执笔1部诊疗指南和2部专家共识。

入选湖南省高层次卫生健康人才(学科带头人)、湖湘青年英才和中南大学升华育英计划培养对象、2023年Hanson临床科研骨科研究最活跃的学者。获得湖南省“青年岗位能手”和湖南省五四青年奖章。获评中南大学湘雅医院2023年度十佳科技工作者和十佳教师。作为骨科青年文明号号长,带领骨科获得全国青年文明号荣誉称号。

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