腰椎间盘突出症（LDH）是骨科常见病，也是导致腰腿疼痛的主要原因。主要是由于腰椎间盘退化后，受到外力影响，导致纤维环部分或完全破裂，使得髓核和软骨终板向外突出，进而刺激或压迫到窦椎神经和神经根，从而引发以腰腿疼痛为主要表现的病症。临床以L4~L5和L5~S1之间突出最多。

一、病因

1、椎间盘退变：是LDH最根本的原因，由于腰椎间盘在脊柱的运动和负荷中承受巨大的应力，随着年龄的增长，在退变的基础上，劳损积累和外力的作用下，椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出，严重者压迫神经产生症状；

2、损伤：体力劳动、久坐久蹲、驾驶、体育运动等造成的积累性损伤，是椎间盘退变最主要的原因，故本病与职业有一定的关系；

3、腰骶椎先天性异常：腰椎骶化、骶椎腰化及关节突不对称等腰骶部先天发育异常，使腰椎承受异常压力，均会增加椎间盘的损害；

4、遗传因素：有色人种本病发病率较低，小于20岁的青少年患者中约32%的阳性家族史；

5、其他因素：吸烟、妊娠、肥胖等也会导致出现LDH。

二、分型

根据其突出程度及影像学特征，结合治疗方法可做如下分型：

1、膨出型：纤维环有部分破裂，但表层完整，此时髓核因压力向椎管内局限性隆起，但表面光滑；这一类型保守治疗大多可缓解或治愈；

2、突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，但后纵韧带仍然完整；此型常需手术治疗；

3、脱出型：髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍然在椎间隙内；需手术治疗；

4、游离型：大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管，与原间盘脱离；需手术治疗；

5、Schmorl结节及经骨突出型：前者指髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上无神经症状，无需手术治疗。

三、临床表现

1、症状：

（1）腰痛：主要是由于椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维导致；

（2）坐骨神经痛：多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背；在高位椎间盘突出时(L2~L3，L3~L4)，可压迫相应的上腰段神经根，从而出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛；

（3）间歇性跛行：患者在行走过程中，随着行走距离的增加，会逐渐感到腰背部的疼痛或不适感加剧。同时，还可出现患肢痛和麻木感加重。当患者采取蹲位或坐位并进行短暂休息后，症状往往会有所缓解；但患者一旦重新开始行走，之前的症状又会重新出现；

（4）马尾综合征：中央型腰椎间盘突出可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。急性发病时应作为急症手术的指征。

2、体征：

（1）腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根的肩部，上身向健侧弯曲，腰椎凸向病侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根腋部时，上身向病侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛(如下图)。

（1）椎间盘突出在神经根腋部时                    （2）神经根所受压力可因脊椎凸向健面缓解

  （3）椎间盘突出在神经根外侧时                     （4）神经根所受压力可因脊桂凸向病侧面缓解

（2）腰部活动受限：以前屈受限最明显，主要是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵张之故；

（3）压痛及骶棘肌痉挛：大部分患者在病变间隙的棘突间有压痛，按压椎旁1cm处有沿坐臂神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位；

（4）直腿抬高试验：在直腿抬高到30°以前，腰骶神经根处于静止状态，而坐骨神经干束向远端移动。30°~75°时髋关节起着滑车作用，将L4、L3和S1神经根从静止位向椎间孔方向移动。神经根移动的范围：L4为1.5mm，L3为3.0mm，S1为4.0mm。正常人在仰卧位下肢完全伸直，被动抬高下肢为70°~120°，通常为90°。当抬到最大限度时，仅有腘窝部不适感。当腰椎间盘突出症时，椎间盘压迫神经根，使神经根处于固定或半固定状态。直腿抬高牵拉神经根难以向远端移动，则诱发坐骨神经痛。检查时将患肢置于轻度内收、内旋位。在检查者一手保持膝关节完全伸直位另手扶住足跟抬高肢体。当出现坐骨神经痛时为阳性，并记录下肢抬高度数；

（5）直腿抬高加强试验：患者仰卧，被动抬高患肢到一定程度出现坐骨神经痛，然后将抬高的患肢缓慢降低，待放射痛消失，此时将踝关节被动背屈，如又出现放射痛，称为加强试验阳性；

直腿抬高试验（实线）+加强试验（虚线）

（7）神经系统表现：

①感觉异常：L5神经根受累者，小腿外侧和足背痛、触觉减退；S1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退；

②肌力下降：若神经受压严重或时间较长，患者可有肌力下降。L5神经根受累时，足背伸肌力下降；S1神经根受累时，足跖屈肌力减弱；

③反射异常：根据受累神经不同，患者常出现相应的反射异常。踝反射减弱或消失表示骶神经根受累；S3~S5马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。

四、疾病分期

根据临床表现及视觉模拟评分法，可做如下分期：

(1)急性期：临床表现为腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛，VAS评分≥7分；

(2)缓解期：临床表现为腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有疼痛，VAS评分<7分且≥4分；

(3)康复期：临床表现为腰腿疼痛症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时间站立、行走，VAS评分<4分。

五、影像学检查

1、X线平片：腰突患者腰椎平片的表现可以完全正常，但很多患者也会有些阳性发现。部分患者腰椎正位片腰椎可以呈侧弯，髓核位于神经根内侧部位，则腰椎侧弯凸向健侧；髓核位于神经根外侧；则腰椎侧弯凸向患侧；

2、CT：可出现椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等，还能观察椎间小关节和黄韧带的情况；

3、MRI：可以全面观察各椎间盘退变情况，也可以了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。

四、鉴别诊断

1、腰肌劳损：无明显诱因的慢性疼痛为主要症状，腰痛为酸胀痛，休息后可缓解。在疼痛区有固定的压痛点，在压痛点进行叩击，疼痛反而减轻。直腿抬高试验阴性，下肢无神经受累表现；痛点局部封闭有良好的效果；

2、腰椎管狭窄症：以下腰痛、马尾神经或腰神经受压症状为主要表现，以神经源性间歇性跛行为主要特点。主诉症状多而阳性体征少，结合CT和MRI检查可明确诊断；

3、腰椎结核：可以有全身中毒症状，如午后低热、乏力等；通常有较长期的腰部钝痛，休息时好转，但无完全缓解的间歇期而持续疼痛。检查可见腰部保护性强直，活动受限制，活动时疼痛加重。

六、治疗方法

（一）保守治疗

1、休息、使用腰围固定：在急性发作期，患者需要进行适当的卧床休息以减轻症状，但不建议长时间卧床不动；鼓励患者进行适度且规律的日常活动，在进行活动时，可以考虑佩戴腰部支撑带，以提供额外的支撑和保护，减轻腰部压力；

2、药物治疗：可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类镇痛药、糖皮质激素、营养神经药、肌肉松弛剂、抗抑郁药等，以减轻炎症和疼痛；其中NSAIDs使用最广，是治疗腰背痛的一线药物，但存在胃肠道、肝毒性等不良反应。对于疼痛较明显的患者可以静脉用药(甘露醇与激素)，辅助患者减轻神经根水肿及炎性反应，从而缓解疼痛；

3、牵引疗法：是常用的保守治疗方法之一，包括手法牵引、重力牵引、机械牵引等，可通过缓解神经根压迫、减少椎间盘压力、减轻腰背部肌肉痉挛、调整局部关节紊乱等发挥治疗作用的；

4、硬膜外或神经根封闭：硬膜外注射皮质类固醇激素或选择性神经根封闭，可以抑制炎症反应，缓解患者不适症状；

5、其他：热敷、针灸、按摩、中药等对缓解腰椎间盘突出症的症状均有一定的效果。

（二）手术治疗

1、适应证：

（1）腰椎间盘突出症病史超过 6~12周，经保守治疗无效；或保守治疗过程中症状加重或反复发作；

（2）腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著者，患者因为疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位；

（3）出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹的症状和体征，如肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状。

（三）手术方法

1、开放性手术：

（1）后路腰椎突出椎间盘组织摘除术：手术应遵循椎板有限切除的原则，尽量减少对脊柱稳定性的破坏；

（2）腹膜后入路椎间盘切除术：能够保留脊柱后方结构的完整性，但间接减压的理念使其不利于处理非包容型椎间盘突出，同时需联合融合技术。

2、微创手术：

（1）经皮激光椎间盘减压术(PLDD）：运用激光汽化部分病变椎间盘髓核，减小椎间盘体积和压力，从而缓解神经根受压；

（2）显微腰椎间盘切除术：对于LDH没有绝对禁忌证，相对禁忌证主要包括腰椎不稳、腰椎滑脱等；

（3）显微内窥镜腰椎间盘切除术(MED)：经内镜下切除突出的髓核组织，并对神经根进行减压以达到治疗LDH的目的。与传统开放性手术相比，MED创伤小、出血少、脊柱的稳定性好、软组织损伤小、术后疼痛轻、术后愈合快；

（4）经皮内镜腰椎间盘切除术(PELD)：手术创伤小，保持了脊柱结构的稳定性；可以有效缓解患者疼痛，改善其腰椎功能。

3、腰椎融合术：不作为LDH的首选手术方式，但出现LDH伴明显的慢性轴性腰背痛；巨大椎间盘突出、腰椎不稳；复发性腰椎间盘突出，尤其是合并畸形、腰椎不稳或慢性腰背痛的情况时，可选择该手术方式。

4、腰椎人工椎间盘置换术：主要用于腰椎椎间盘源性腰痛，包括包容型腰椎间盘突出的患者。是否适用于非包容型椎间盘突出和有严重神经压迫症状的腰椎间盘突出患者仍无定论。大量超过10年的长期随访研究证实该技术具有不低于腰椎融合术的手术有效性和安全性。