骨科医师必读:骨质疏松性骨折的诊断与治疗详解

2024-06-07    点击量:333 我要说

骨质疏松性骨折也称为脆性骨折,是指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降,骨强度降低,在日常活动中受到轻微的外力就易发生骨折,属于骨质疏松症的严重并发症。常见的骨折部位有椎体、髋部、桡骨远端和肱骨近端。

一、骨质疏松性骨折特点

1、卧床制动发生快速骨丢失,进一步减少骨量

2、骨代谢异常,骨折愈合缓慢,延迟愈合与骨不连发生率高

3、骨折愈合质量差,再次骨折风险高

4、骨折复位困难,固定效果不理想,内植物把持力差,容易发生内固定失效

二、骨质疏松性骨折常见危险因素

1、骨质疏松症和骨密度降低;

2、骨质疏松性骨折阳性家族史;

3、高龄或绝经后女性;

4、过度肥胖或瘦弱

5、长期素食、低钙或低奶制品饮食;

6、老年人跌倒;

7、长期服用激素类药物、噻唑烷二酮类和抗癫痫药物影响骨代谢;

8、合并类风湿关节炎、糖尿病、甲状旁腺疾病和精神障碍等慢性疾病;

9、不健康生活方式,包括运动量<30 min·d-1、户外活动<10 min·dr1,长期饮酒、吸烟、饮用含咖啡因饮料或浓茶等。

三、临床诊断

1、X线检查:可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度,也可判断骨质疏松的情况,对骨折诊断和治疗具有重要价值。在椎体压缩性骨折时,可见楔形变或“双凹征”,部分见椎体内可见“真空征”或假关节形成。对于部分细微而不是特别明显隐匿性骨折的诊断具有一定的局限性;

2、CT检查:常用于判断骨折的程度、移位和粉碎程度,关节内或关节周围骨折情况,椎体压缩程度、椎体后壁是否完整、椎管内是否存在压迫等;

3、MRI检查:可诊断隐匿性骨折和判断骨折是否愈合:未愈合的骨折T1WI为低信号,T2WI为高或等信号,抑脂序列呈高信号;

4、ECT检查:适用于无法行MRI检查或排除肿瘤骨转移等,也有助于判断责任椎体或鉴别其他类型的病理性骨折;

5、骨密度检查:常用的骨密度检查方法包括双能X射线吸收法、定量CT、定量超声等;

6、实验室检查:

(1)常规检查项目:包括血常规、尿常规、肝肾功能、钙磷镁、性激素、维生素D、甲状旁腺素、尿钙、尿磷和尿肌酐等;

(2)骨转换生化标志物:包括骨形成标志物(如血清碱性磷酸酶、骨形态发生蛋白-2)和骨钙素等骨吸收标志物(如Ⅰ型胶原羧基末端肽和抗酒石酸酸性磷酸酶)。

四、骨质疏松药物治疗

1、基础药物治疗

1)钙剂:建议骨质疏松患者每日基础补充元素钙为400~600 mg;

2)维生素D:65岁以上老年人群维生素D推荐摄入量为15μg·d-1,最高耐受量为50μg·d-1。在补充过程中,老年人应遵循平缓的原则,避免一次性或短期内摄入超大剂量。为确保补充的合理性,建议每2~3个月进行一次血维生素D含量检测,并根据结果适时调整补充方案。

2、活性维生素D及其类似物

代表性药物有阿法骨化醇、骨化三醇和艾地骨化醇,其药物能增加肠内钙的吸收,减少骨吸收和继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨密度,增强肌肉力量及身体平衡能力,减少跌倒事件的发生。

3、骨吸收抑制药

1)双膦酸盐类:是目前临床上抗骨质疏松治疗常用药物,包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和米诺膦酸等,其具有抑制破骨细胞活性或促进破骨细胞凋亡的作用;

2)降钙素类:包括鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素等,可以通过特异性受体抑制破骨细胞的生物活性,减少破骨细胞的数量和骨质流失,增加骨量。另外,降钙素还可以有效缓解骨痛。

3)核因子κB受体活化因子配体(RANKL)抑制剂:地舒单抗是RANKL的特异性全人源化单克隆抗体,可以减少破骨细胞的形成、功能以及存活,抑制骨吸收,进而增加骨量、改善皮质骨和松质骨的强度对于绝经后的女性患者,地舒单抗能够持续提高骨密度,降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险。特别是对于骨折风险较高的患者,地舒单抗降低椎体和髋部骨折发生率。

4)选择性雌激素受体调节剂(SERMs):包括雷洛昔芬、巴多昔芬,该药物可在骨组织中发挥雌激素样作用,抑制骨吸收,增加骨密度,降低脊柱骨折风险

5)雌激素:目前推荐的雌激素治疗方案主要包括无子宫妇女单雌激素治疗、有子宫妇女雌激素加孕激素治疗及替勃龙治疗;大量循证医学证据表明,绝经期雌激素治疗可以有效减少绝经后妇女的骨质流失,降低骨折风险;但使用雌激素治疗时需严格掌握适应证和禁忌证,推荐从最低有效剂量开始使用,用药后定期对乳房和子宫进行检查。

4、骨形成促进药

主要为甲状旁腺激素类似物,目前临床应用的药物为特立帕肽。

5、双向作用药物

罗莫珠单抗是一种针对硬骨抑素的单克隆抗体,可通过抑制硬骨抑素的活性,拮抗其对骨代谢的负向调控作用,在促进骨形成的同时抑制骨吸收。在应用此药物时,需补充足够维生素D及钙剂;另外,在用药过程中需注意过敏反应,若患者发生过敏反应,需立即停药并进行抗过敏治疗。

6、中药

骨折初期可在常规抗骨质疏松药物基础上酌情使用具有活血化瘀、消肿止痛功效的中药;骨折后期选用强筋健骨、补气养血、益肝脾肾的中药;有利于缓解临床证候。

五、常见部位骨质疏松性骨折治疗

1、椎体压缩性骨折

是由骨质疏松导致椎体骨密度、骨质量降低,在外伤或无外伤因素下造成的骨折,是骨质疏松性骨折最常见的类型。

1)保守治疗:适用于影像学检查显示为轻中度椎体压缩骨折,症状和体征较轻,24h镇痛治疗后能恢复活动;或不能耐受手术者。保守治疗包括卧床、支具及药物、早期活动、康复锻炼等方法,但需要定期进行复查评估,了解椎体压缩是否进行性加重,无神经损伤的急性椎体压缩骨折伤后5d内建议开始使用降钙素,治疗时长一般为4周。

2)微创手术

经皮椎体成形术PVP):将聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注射到塌陷椎体中以稳定骨折,其目的在于缓解因骨质疏松性椎体压缩骨折引起的疼痛,加强塌陷椎体的稳定性,防止椎体进一步受压;

经皮球囊后凸成形术PKP):在X线引导下经皮穿刺置入球囊扩张后将骨水泥注入骨折椎体内,使病椎即刻得到强化和稳定,从而恢复其功能,缓解患者疼痛。

3)开放手术

适用骨质疏松性椎体压缩骨折患者伴有神经或脊髓受压症状,以及需要矫形治疗的严重脊柱畸形患者。

椎弓根螺钉固定术PSF):是治疗严重骨质疏松性椎体压缩骨折的首选手术。对于严重的骨质疏松症患者,PSF术后易发生螺钉松动而造成内固定失败,临床上可采用椎弓根螺钉骨水泥强化技术、可膨胀椎弓根螺钉等,以保证手术成功率。

2、髋部骨折

髋部骨折为最常见的骨质疏松性骨折,也是骨质疏松症最严重的并发症。

1)股骨近端髓内钉内固定术:是在改良内固定技术上发展起来的,是一种微创内固定方式,创伤小,可实现二期动态内固定,能保留股骨头和股骨颈,固定效果好,避免了内固定后股骨近端不稳定,有利于骨折愈合,减少髋内翻畸形的发生率;

2)全髋关节置换术:是常见的关节重建手术,该手术优点是消除患者疼痛并恢复关节活动,保持髋关节的稳定性,帮助患者改善髋关节功能,并促进患者术后早期下床,恢复行走和生活能力。

3、桡骨远端骨折

桡骨远端是密质骨与松质骨交界处,是骨折的高发部位,好发于中老年女性,因该处骨质薄脆,多发粉碎性骨折,难以治疗、愈合,且易加重骨代谢紊乱。

1)保守治疗:对于能够基本恢复关节面平整、掌倾角和尺偏角、桡骨茎突高度,以及下尺桡关节匹配度达到功能复位标准的患者,可以进行保守治疗,如手法复位、小夹板或石膏外固定等;

2)手术治疗:若粉碎性桡骨远端骨折累及关节面、关节面台阶超过2 mm、桡骨>3 mm短缩、背侧成角>10°等情况建议采用手术治疗;手术可根据骨折具体情况选择,包括经皮撬拨复位克氏针内固定、外固定支架固定、切开复位钢板内固定、桡骨远端髓内钉固定、记忆合金髓内支持固定系统等。

4、肱骨近端骨折

1)保守治疗:无移位稳定型肱骨近端骨折可选择非手术治疗,包括颈腕吊带、贴胸位绑带或限制性支具等;

2)手术治疗:有明显移位的肱骨近端骨折建议进行手术治疗,可根据患者具体情况采用闭合或切开复位内固定,内固定可选择肱骨近端解剖型钢板、锁定钢板、肱骨近端髓内钉等;缺乏内侧支撑的肱骨近端骨折可行自体腓骨移植、记忆合金或钛网髓内支撑固定系统;合并肩袖损伤者可使用锚钉固定,以修复重建肩袖的连续性;合并肱骨大结节游离骨块者钢板无法有效固定,可采用锚钉锚固技术。

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