骨质疏松性骨折也称为脆性骨折，是指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度降低，在日常活动中受到轻微的外力就易发生骨折，属于骨质疏松症的严重并发症。常见的骨折部位有椎体、髋部、桡骨远端和肱骨近端。

一、骨质疏松性骨折特点

1、卧床制动发生快速骨丢失，进一步减少骨量；

2、骨代谢异常，骨折愈合缓慢，延迟愈合与骨不连发生率高；

3、骨折愈合质量差，再次骨折风险高；

4、骨折复位困难，固定效果不理想，内植物把持力差，容易发生内固定失效。

二、骨质疏松性骨折常见危险因素

1、骨质疏松症和骨密度降低；

2、骨质疏松性骨折阳性家族史；

3、高龄或绝经后女性；

4、过度肥胖或瘦弱

5、长期素食、低钙或低奶制品饮食；

6、老年人跌倒；

7、长期服用激素类药物、噻唑烷二酮类和抗癫痫药物影响骨代谢；

8、合并类风湿关节炎、糖尿病、甲状旁腺疾病和精神障碍等慢性疾病；

9、不健康生活方式，包括运动量<30 min·d-1、户外活动<10 min·dr1，长期饮酒、吸烟、饮用含咖啡因饮料或浓茶等。

三、临床诊断

1、X线检查：可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，也可判断骨质疏松的情况，对骨折诊断和治疗具有重要价值。在椎体压缩性骨折时，可见楔形变或“双凹征”，部分见椎体内可见“真空征”或假关节形成。对于部分细微而不是特别明显隐匿性骨折的诊断具有一定的局限性；

2、CT检查：常用于判断骨折的程度、移位和粉碎程度，关节内或关节周围骨折情况，椎体压缩程度、椎体后壁是否完整、椎管内是否存在压迫等；

3、MRI检查：可诊断隐匿性骨折和判断骨折是否愈合：未愈合的骨折T1WI为低信号，T2WI为高或等信号，抑脂序列呈高信号；

4、ECT检查：适用于无法行MRI检查或排除肿瘤骨转移等，也有助于判断责任椎体或鉴别其他类型的病理性骨折；

5、骨密度检查：常用的骨密度检查方法包括双能X射线吸收法、定量CT、定量超声等；

6、实验室检查：

（1）常规检查项目：包括血常规、尿常规、肝肾功能、钙磷镁、性激素、维生素D、甲状旁腺素、尿钙、尿磷和尿肌酐等；

（2）骨转换生化标志物：包括骨形成标志物（如血清碱性磷酸酶、骨形态发生蛋白-2）和骨钙素等骨吸收标志物（如Ⅰ型胶原羧基末端肽和抗酒石酸酸性磷酸酶）。

四、骨质疏松药物治疗

1、基础药物治疗

（1）钙剂：建议骨质疏松患者每日基础补充元素钙为400～600 mg；

（2）维生素D：65岁以上老年人群维生素D推荐摄入量为15μg·d-1，最高耐受量为50μg·d-1。在补充过程中，老年人应遵循平缓的原则，避免一次性或短期内摄入超大剂量。为确保补充的合理性，建议每2～3个月进行一次血维生素D含量检测，并根据结果适时调整补充方案。

2、活性维生素D及其类似物

代表性药物有阿法骨化醇、骨化三醇和艾地骨化醇，其药物能增加肠内钙的吸收，减少骨吸收和继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨密度，增强肌肉力量及身体平衡能力，减少跌倒事件的发生。

3、骨吸收抑制药

（1）双膦酸盐类：是目前临床上抗骨质疏松治疗常用药物，包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和米诺膦酸等，其具有抑制破骨细胞活性或促进破骨细胞凋亡的作用；

（2）降钙素类：包括鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素等，可以通过特异性受体抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞的数量和骨质流失，增加骨量。另外，降钙素还可以有效缓解骨痛。

（3）核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂：地舒单抗是RANKL的特异性全人源化单克隆抗体，可以减少破骨细胞的形成、功能以及存活，抑制骨吸收，进而增加骨量、改善皮质骨和松质骨的强度；对于绝经后的女性患者，地舒单抗能够持续提高其骨密度，降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险。特别是对于骨折风险较高的患者，地舒单抗能降低椎体和髋部骨折发生率。

（4）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：包括雷洛昔芬、巴多昔芬，该药物可在骨组织中发挥雌激素样作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低脊柱骨折风险；

（5）雌激素：目前推荐的雌激素治疗方案主要包括无子宫妇女单雌激素治疗、有子宫妇女雌激素加孕激素治疗及替勃龙治疗；大量循证医学证据表明，绝经期雌激素治疗可以有效减少绝经后妇女的骨质流失，降低骨折风险；但使用雌激素治疗时需严格掌握适应证和禁忌证，推荐从最低有效剂量开始使用，用药后定期对乳房和子宫进行检查。

4、骨形成促进药

主要为甲状旁腺激素类似物，目前临床应用的药物为特立帕肽。

5、双向作用药物

罗莫珠单抗是一种针对硬骨抑素的单克隆抗体，可通过抑制硬骨抑素的活性，拮抗其对骨代谢的负向调控作用，在促进骨形成的同时抑制骨吸收。在应用此药物时，需补充足够维生素D及钙剂；另外，在用药过程中需注意过敏反应，若患者发生过敏反应，需立即停药并进行抗过敏治疗。

6、中药

骨折初期可在常规抗骨质疏松药物基础上酌情使用具有活血化瘀、消肿止痛功效的中药；骨折后期选用强筋健骨、补气养血、益肝脾肾的中药；有利于缓解临床证候。

五、常见部位骨质疏松性骨折治疗

1、椎体压缩性骨折

是由骨质疏松导致椎体骨密度、骨质量降低，在外伤或无外伤因素下造成的骨折，是骨质疏松性骨折最常见的类型。

（1）保守治疗：适用于影像学检查显示为轻中度椎体压缩骨折，症状和体征较轻，24h镇痛治疗后能恢复活动；或不能耐受手术者。保守治疗包括卧床、支具及药物、早期活动、康复锻炼等方法，但需要定期进行复查评估，了解椎体压缩是否进行性加重，无神经损伤的急性椎体压缩骨折伤后5d内建议开始使用降钙素，治疗时长一般为4周。

（2）微创手术

经皮椎体成形术（PVP）：将聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注射到塌陷椎体中以稳定骨折，其目的在于缓解因骨质疏松性椎体压缩骨折引起的疼痛，加强塌陷椎体的稳定性，防止椎体进一步受压；

经皮球囊后凸成形术（PKP）：在X线引导下经皮穿刺置入球囊扩张后将骨水泥注入骨折椎体内，使病椎即刻得到强化和稳定，从而恢复其功能，缓解患者疼痛。

（3）开放手术

适用骨质疏松性椎体压缩骨折患者伴有神经或脊髓受压症状，以及需要矫形治疗的严重脊柱畸形患者。

椎弓根螺钉固定术（PSF）：是治疗严重骨质疏松性椎体压缩骨折的首选手术。对于严重的骨质疏松症患者，PSF术后易发生螺钉松动而造成内固定失败，临床上可采用椎弓根螺钉骨水泥强化技术、可膨胀椎弓根螺钉等，以保证手术成功率。

2、髋部骨折

髋部骨折为最常见的骨质疏松性骨折，也是骨质疏松症最严重的并发症。

（1）股骨近端髓内钉内固定术：是在改良内固定技术上发展起来的，是一种微创内固定方式，创伤小，可实现二期动态内固定，能保留股骨头和股骨颈，固定效果好，避免了内固定后股骨近端不稳定，有利于骨折愈合，减少髋内翻畸形的发生率；

（2）全髋关节置换术：是常见的关节重建手术，该手术优点是消除患者疼痛并恢复关节活动，保持髋关节的稳定性，帮助患者改善髋关节功能，并促进患者术后早期下床，恢复行走和生活能力。

3、桡骨远端骨折

桡骨远端是密质骨与松质骨交界处，是骨折的高发部位，好发于中老年女性，因该处骨质薄脆，多发粉碎性骨折，难以治疗、愈合，且易加重骨代谢紊乱。

（1）保守治疗：对于能够基本恢复关节面平整、掌倾角和尺偏角、桡骨茎突高度，以及下尺桡关节匹配度达到功能复位标准的患者，可以进行保守治疗，如手法复位、小夹板或石膏外固定等；

（2）手术治疗：若粉碎性桡骨远端骨折累及关节面、关节面台阶超过2 mm、桡骨>3 mm短缩、背侧成角>10°等情况建议采用手术治疗；手术可根据骨折具体情况选择，包括经皮撬拨复位克氏针内固定、外固定支架固定、切开复位钢板内固定、桡骨远端髓内钉固定、记忆合金髓内支持固定系统等。

4、肱骨近端骨折

（1）保守治疗：无移位稳定型肱骨近端骨折可选择非手术治疗，包括颈腕吊带、贴胸位绑带或限制性支具等；

（2）手术治疗：有明显移位的肱骨近端骨折建议进行手术治疗，可根据患者具体情况采用闭合或切开复位内固定，内固定可选择肱骨近端解剖型钢板、锁定钢板、肱骨近端髓内钉等；缺乏内侧支撑的肱骨近端骨折可行自体腓骨移植、记忆合金或钛网髓内支撑固定系统；合并肩袖损伤者可使用锚钉固定，以修复重建肩袖的连续性；合并肱骨大结节游离骨块者钢板无法有效固定，可采用锚钉锚固技术。