腰椎减压术、腰椎融合术及腰椎人工椎间盘置换术，作为治疗腰椎疾病的三大主流术式，其临床效果在长期的临床随访中展现出了相似的再手术率与功能恢复评分，差异并未达到统计学意义上的显著性。这表明，在改善患者症状与生活质量方面，这三种方法各具优势且效果相当。

值得注意的是，在所有术式的长期随访数据中，一个共同的并发症——邻近节段退变(ASD)频繁出现，引起了广泛的关注与讨论。关于ASD的性质，学术界尚存争议：一方面，有观点认为其仅是椎间盘随年龄增长而发生的自然退变过程的一部分;另一方面，绝大多数的研究文献则倾向于将其视为手术干预后的不良并发症，强调其与手术操作之间的关联性。

因此，在选择治疗方案时，医生需综合考虑患者具体情况，不仅关注手术对当前病变的直接疗效，还需预见并评估可能伴随的长期风险，如ASD的发生，以期为患者提供更加全面、个性化的治疗策略。

一、分类及病因

ASD可细分为两大类别：其一为“影像学ASD”，此类患者仅表现出X线、CT或核磁共振等影像学上的改变，而无明显的临床症状伴随，其发病率范围广泛，介于4.3%至86.1%之间，差异显著。另一类别则为伴有临床症状的“症状学ASD”，其发病率相对较低，为0%至35.7%。值得注意的是，在症状学ASD中，头侧病变的发生率较高，约为54%至100%，略超出尾侧病变的发生率。造成这种广泛变化范围的原因多种多样，包括研究选取的样本群体差异、采用的不同影像学评估手段，以及随访时间的长短不一等。

ASD的发生涉及多个复杂的风险因素。据文献记载，主要的风险因素涵盖脊柱融合状态、脊柱矢状面的失衡、已有的退行性改变、软组织结构的损伤以及超重等。对于ASDeg而言，其风险因素更为具体，包括脊柱融合本身、融合的节段数目、椎间融合状况、肌肉及韧带结构的损伤、椎旁肌的萎缩以及椎旁肌的脂肪变性。此外，融合节段的数量、融合是否延伸至骶骨区域、头侧椎弓根螺钉侵入关节突关节等因素，均与ASDis的发生密切相关。

二、诊断标准

1、X线片标准：

中立位X线片显示，椎间隙高度丢失的判定标准存在差异，普遍认可的阈值为≥50%，但也有文献采用≥10%、20%或具体的高度丢失>3mm作为参考。同时，椎体滑移的评估中，常见≥4mm作为标准，但也有文献报道≥3mm即可判定。此外，骨赘形成的显著标准为≥3mm，而压缩性骨折的出现也是重要的观察指标。

在动力位X线片的检查中，椎间隙活动度的增加也是一个重要考量，其标准不一，常见的判定界限包括≥5°，也有文献设定为更严格的≥10°或≥15°。正位X线片上的侧弯滑移，若观察到≥6mm的位移，则视为重要发现。

2、CT标准：

在评估小关节退变情况时，我们依据JOA分级系统(范围从0至4级)来进行细致划分。对于退变进展的判定标准，主流观点是以≥1级作为显著变化的界限，不过也有文献采用更为严格的标准，即≥2级才视为退变有显著进展。

3、MRI标准：

采用Pfirrmann分级系统(范围从Ⅰ至Ⅴ级)来评估术后椎间盘退变的进展情况，并借助Imagama分级(同样分为Ⅰ至Ⅴ级)来衡量术后椎管狭窄的发展程度。依据ASDeg标准，若术后矢状位T2加权影像上观察到椎间盘退变或椎管狭窄进展达到或超过Ⅰ级(部分文献采用≥Ⅱ级作为标准)，或椎间盘退变达到Pfirrmann分级中的Ⅲ级及以上，则视为显著进展。

在腰椎手术后的患者中，若手术邻近节段出现影像学上的退行性变化，并伴随腰痛及下肢症状的加剧，需通过详尽的检查来确认这些症状是否源于该邻近节段的退变。为了量化这一诊断过程，我们设定JOA评分的降低达到或超过4分作为明确的诊断标准，以此精确评估术后邻近节段退变对患者生活质量的影响。

三、手术方式

当ASDis的症状恶化至一定阈值，手术干预通常成为必要考虑。根据文献报道，为了量化症状的严重程度以指导治疗决策，当腰痛或下肢痛的视觉模拟评分(VAS)达到或超过6分，且Oswestry功能障碍指数(ODI)达到或高于40%时，手术治疗往往被推荐。然而，在临床实践中，是否最终选择手术治疗并不仅仅依赖于这些量化指标，更关键的是要综合考虑患者对自身生活质量的主观感受及满意程度，以此作为决策的主要依据。

1、再手术策略：

鉴于随访时间、患者年龄、原始疾病类型等多种因素的差异，不同文献中报道的脊柱手术后再手术率确实存在显著变异。具体而言，单纯减压手术的再手术率范围在1%至10%之间;而减压融合手术的再手术率则更为宽泛，从0%到24.4%不等;对于人工间盘置换术，邻近节段再手术率相对较低，介于1.9%至3.1%之间。

再手术的风险因素复杂多样，主要包括融合方式的选择与融合节段的数量、脊柱矢状面的失衡状态、患者的高龄、术前已存在的脊柱退变程度，以及患者术后的体重增加等。这些因素相互交织，共同影响着再手术的风险评估。

针对“症状性”ASD的治疗，手术方式多样，旨在缓解患者症状并改善脊柱功能。其中，后路翻修手术因其操作相对直接且效果明确，成为最常见的选择。该手术通常涉及后方椎板切除以进行减压，并根据需要更换或延长原有的内固定装置，同时可能进行椎间融合或后外侧融合手术，以稳定脊柱结构并促进愈合。

此外，前路融合手术、非融合手术以及单纯减压手术也是治疗症状性ASD的有效手段。每种手术方式都有其独特的适应症和优缺点，医生需根据患者的具体情况、疾病严重程度及患者意愿等因素，综合评估后选择最合适的手术方案。

总之，对于症状性ASD的治疗，手术方式的选择应个体化、精准化，并充分考虑各种潜在的风险因素，以期达到最佳的治疗效果。

2、后路减压融合内固定：

1.PLIF：

PLIF作为一种经典的脊柱手术方式，其减压效果确实显著，能够有效处理多种腰椎疾病，因此在临床上得到了广泛应用。对于“症状性”ASD的治疗，病变节段的减压融合手术在改善临床症状方面通常能够取得肯定的效果。然而，这一结论并非毫无争议，部分学者对此持保留意见。

他们指出，尽管后路延长内固定和邻近节段融合手术在一定程度上能够缓解患者的症状，但效果往往并不如预期中那样显著。这可能与手术过程中需要进行的广泛软组织剥离、较高的出血量以及术后切口疼痛频发且程度较重等因素有关。这些因素不仅延长了患者的恢复时间，还可能增加脑脊液漏等并发症的发生率。

更为关键的是，随着融合节段的增加，相邻节段所承受的应力也会相应增大。对于已经存在一定程度椎间盘退变且年龄相对较大的患者而言，这种应力的增加可能会加速邻近节段的退变过程，从而增加他们未来再次发生ASD的风险。

因此，在应用传统后路手术进行ASD翻修时，医生需要充分考虑患者的具体情况和手术风险，制定个性化的治疗方案。对于部分患者而言，非融合手术或微创减压手术等替代方案可能更为合适。这些方案能够在减轻患者症状的同时，尽量保留脊柱的自然运动功能，减少相邻节段的应力集中，从而降低未来ASD复发的风险。

2.CBT：

CBT技术，作为脊柱外科领域的一项革新性内固定解决方案，近年来备受瞩目。该技术颠覆了传统椎弓根螺钉的置入路径，创新性地采用从中线向侧方置入的方式，取代了以往从侧方往中央的传统方法。这一变革显著增强了螺钉与椎弓根及椎体骨皮质之间的接触面积，进而大幅提升了螺钉的抗拔出强度和整体稳定性，为手术成功奠定了坚实基础。

尤为值得一提的是，CBT技术在实施时无需移除既有的内固定装置，也避免了对后方肌肉组织的广泛剥离，从而极大地降低了手术创伤，减少了术后疼痛与恢复时间。其微创特性不仅加快了患者的康复进程，还显著提升了治疗体验与满意度。

对于老年骨质疏松患者及肥胖群体而言，CBT技术展现出了尤为突出的优势。针对骨质疏松导致的固定难题，CBT通过优化螺钉与骨质的结合方式，有效提升了固定效果，降低了松动风险。而对于肥胖患者，该技术减少了手术复杂性和潜在风险，确保了治疗的安全性与有效性。

当然，应用CBT时对患者的选择也很重要，需要考虑：

(1)退变节段有一个椎节椎弓根中已经置人一枚椎弓根螺钉，是否有足够的安全操作空间置人另外一枚螺钉;

(2)选择合适大小的螺钉。针对这些情况，术前CT检查显得尤为重要。

3、前路椎体融合术：

LLIF(经腰大肌侧路腰椎间融合术)在应对腰椎ASD时，展现出了确切的治疗效果，术后患者的各项评估指标均实现了显著优化，体现了其高效性与安全性。此术式以微创为特点，有效降低了手术创伤，为腰椎ASD的翻修治疗开辟了一条新的途径。然而，值得注意的是，LLIF虽具优势，但也伴随着一定风险，如腰神经丛受损可能导致的股部疼痛、麻木、无力或感觉异常等症状，以及侧方融合方式在增加腰椎前凸方面的局限性。因此，在针对术前已存在矢状面失衡的患者时，采用侧方融合策略需格外审慎评估。

此外，LLIF手术过程中，通过椎间隙的适度撑开以增大椎间高度及椎间孔高度，实现了对神经根的间接减压效果。但这一机制对于术前即存在严重中央管狭窄的患者而言，可能面临减压效果不足的挑战，进而影响整体手术疗效。因此，在手术规划与执行过程中，应充分评估患者的具体情况，必要时采取辅助措施以确保手术效果的全面性与持久性。

4、非融合：

非融合手术作为腰椎ASD(邻近节段退变性疾病)翻修的一种创新策略，尽管当前高等级证据尚显不足，但其保留运动节段的特性，如棘突间撑开装置、全椎间盘置换(TDR)以及半刚性固定等术式，已初步展现出在降低ASD复发率方面的潜力。这些术式通过模拟或恢复脊柱的自然运动功能，有助于维持脊柱的稳定性和灵活性。

然而，在应用非融合手术进行翻修前，全面而细致的患者评估至关重要。若术前发现患者存在严重的关节突关节退变或原手术节段已形成假关节，则非融合方法可能并非最佳选择，因其可能无法有效应对这些复杂情况。此时，需考虑其他更为适合的手术方案。

在可用的非融合技术中，动态固定系统(如Dynesys)及我们采用的弹性棒固定技术等，均为临床提供了灵活的解决方案。这些系统旨在通过动态稳定而非刚性固定来促进脊柱的愈合与康复，为患者带来更加个性化的治疗体验。因此，在选择非融合手术时，需结合患者具体情况，综合考虑各种因素，以制定最优化的治疗方案。

针对这位63岁女性患者的病例，诊断为腰椎管狭窄症，且已明确腰4-5和腰5-骶1为责任节段，同时腰3-4节段也存在明显的退变。

腰4-5、腰5-骶1减压固定椎间融合，腰3-4固定非融合。

5、单纯减压手术：

包括传统的开放下开窗减压，因为现在微创技术的发展，这个基本上淘汰了。还有就是各种内镜辅助的减压手术，单孔镜，MED，双通道内镜等。

1.经皮椎间孔镜技术：

经皮椎间孔镜技术借助内镜及通道系统，将靶点直接定位于突出髓核、增生的关节突处，有效减压并解除神经压迫，对脊柱的稳定性破坏最小，具有出血少、恢复快等诸多优点，所示图案分别为融合节段近端病变及远端病变。

2.MED辅助减压：

与椎间孔镜、UBE的水介质不同，MED采用的是空气介质，镜下需要仔细分辨各种组织。

3.UBE辅助处理邻近节段退变：

患者，男性，69岁，近期因“左下肢疼痛伴麻木症状持续2周”入院就诊。该患者具有明确的手术史，10年前成功接受了L4-5及L5-S1双节段的后路腰椎间融合术(PLIF)，术后恢复状况一直良好。然而，近两周来，患者突感左下肢放射性疼痛加剧，疼痛程度依据视觉模拟评分法(VAS)评估高达9分，表明疼痛极为剧烈。

入院后，经详细体格检查发现以下主要阳性体征：左侧股神经牵拉试验呈阳性反应，提示可能存在L2-4神经根的受累;同时，鉴于患者疼痛显著，直腿抬高试验同样表现为阳性，进一步支持了神经根受压的诊断。此外，左小腿前内侧区域皮肤感觉明显减退，左踝背伸肌力评估为Ⅲ级，低于正常(通常应为Ⅴ级)，表明左侧坐骨神经或其分支功能受损。

综合患者病史、症状、体征及既往手术史，考虑患者当前症状可能与L4-5或L5-S1节段术后再狭窄、邻近节段退变或其他潜在因素导致的神经根压迫有关。需进一步结合影像学检查(如MRI或CT)以明确责任节段及具体病变情况，为后续治疗方案的制定提供依据。

患者经全面的症状评估、体格检查及辅助检查后，诊断明确为腰3-4椎间盘突出症合并腰椎融合术后邻近节段退变。鉴于患者的具体情况，决定采用单侧双通道脊柱内镜下椎板减压髓核摘除术进行治疗，该术式以其微创、精准的特点，旨在最小创伤下解除神经根压迫，促进患者恢复。

手术开始前，首先进行精确的术前定位。利用注射器针头进行穿刺定位，确保靶点精确锁定在腰3-4左侧椎板下corner角位置。确认位置无误后，开始进行手术操作。

视频1

第一步清理椎板间隙周围的软组织。这是我们第一例的邻近节段退变患者，当时也担心切口周围的瘢痕组织多不容易分离，因为初次手术植入L4椎弓根螺钉的时候，往往需要往头端剥离椎旁肌，这例患者还是比较好，剥离过程很顺利，显露出清楚的L3-4椎板间隙及椎板关节突骨性边缘。

视频2

第二步进行骨性的减压，我的习惯先以磨钻为主，后面根据情况使用椎板咬骨钳，操作与正常的手术并没有差异。打开下corner角，去除周围黄韧带，暴露同侧的硬膜与神经根。

视频3

第三步摘除髓核，视野中腋下位置已经看到脱出的椎间盘，神经根起始部的腹侧，也挤压明显，我们先从肩上位置勾出髓核，再从腋下摘除剩余部分。

术后的核磁检查提示减压满意。患者的下肢疼痛VAS评分从9分降至1分，左踝背伸肌力较术前有恢复，能到Ⅳ级。到术后半年随访的时候，左踝背伸肌力大约5-，比对侧略弱一些。

四、总结

总结一下，目前对腰椎ASD的处理措施有多种，手术策略的选择和患者的需求以及术者对ASD的理解和各自擅长的术式有明确的关系。手术方式的选择主要考虑以下几个方面：

(1)患者的全身情况和年龄。对于高龄和合并症较多难以耐受大手术的患者宜选择相对微创的术式，如侧方融合或者单纯减压手术。

(2)ASD的类型。如果ASD主要表现为一侧椎间盘突出或根管狭窄，可选择椎间孔镜下减压或者保留运动节段的术式等，倘若ASD表现为前后方广泛的狭窄，则需要对邻近节段行固定融合手术，此时可以根据患者具体情况选择合适的术式。

(3)第三点要取决于医生所擅长的术式。