桡骨远端骨折作为临床常见骨折，尤其好发于60岁以上合并骨质疏松的老年患者，其损伤机制复杂多变，涵盖低能量至高能量损伤。治疗需依据患者具体情况灵活选择策略，并强调精确诊断、个性化治疗、全面康复及并发症预防的重要性，以确保最佳疗效及患者生活质量，本文综合探讨了四大诊疗关键方面，为桡骨远端骨折的诊治提供了全面实用的指导。

一、分类

目前临床上较为流行的分类方法是改良的Mason分型法(图1)：

Ⅰ型：桡骨头或颈骨折，无或微小移位。

Ⅱ型：桡骨头或颈骨折，移位>2mm。

Ⅲ型：桡骨头和桡骨颈严重的粉碎性骨折。

Ⅳ型：伴发肘关节脱位及前臂骨间膜损伤的MasonⅢ型骨折。

图1 桡骨头骨折的Mason分类

二、损伤机制

1、Colles骨折：

指桡骨远端2～3cm范围内松质骨骨折，向背侧移位者。可累及桡腕关节或远侧尺桡关节。1814年为Colles详细描述，沿用至今。此类骨折为最常见骨折之一，多见于中、老年人。女性多于男性。多为间接暴力引起，肘部伸直，前臂旋前，腕背伸位跌倒所致。伤后腕部疼痛、肿胀，可出现“银叉样”畸形或“枪刺样”畸形，腕关节、前臂旋转活动和手指活动因疼痛而受限。典型X线片表现为：桡骨远端骨折块向背侧和桡侧移位，骨折块向掌侧成角，桡骨短缩，桡骨远端骨折块旋后。

2、Smith骨折：

指远折端向掌侧移位合并远侧尺桡关节脱位的桡骨远端骨折，Smith于1847年首先论及此骨折。此类骨折少见。跌倒时如腕背侧着地，腕关节急骤掌屈可造成此型骨折。Thomas、Flandream和Sweeney等人认为前臂旋后，手掌伸展跌倒更易引起此类骨折。伤后腕部疼痛、肿胀、腕部活动受限。畸形与Colles骨折的典型畸形正好相反。典型X线片表现为：桡骨远端骨折块连同腕骨向掌侧和近侧移位。

3、Barton骨折：

1838年Barton报告了此类骨折，按Barton原意，将桡骨远端背侧、掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位或脱位者统称Barton骨折。此类骨折很少见。Barton背侧缘骨折多系间接暴力所致，前臂旋前，腕背伸位跌倒，腕骨撞击桡骨远端关节面背侧缘造成。Barton掌侧缘骨折多系跌倒时手背着地，腕骨撞击桡骨远端掌侧缘造成。X线片多可明确诊断。

三、诊断

1.症状和体征：

无移位或轻度移位骨折，其局部症状较轻，临床上容易漏诊，需引起注意。移位骨折常引起肘外侧疼痛，肘屈伸和前臂旋转时疼痛加重，活动受限。合并MCL损伤多见，肘内侧出现明显触痛、肿胀和瘀斑，伸肘位外翻应力实验阳性。应检查前臂和腕关节是否出现疼痛、肿胀，若腕关节出现疼痛，有可能合并急性下尺桡分离、前臂骨间韧带及三角纤维复合体损伤。

2.放射学检查：

(1)普通X线片：正、侧位X线片常可明确诊断。若只出现“脂肪垫征”，而无明显可见的骨折，行桡骨头位X线检查有助于诊断。腕部和前臂出现疼痛，还需拍摄旋转中立位腕关节和前臂X线片。

(2)CT扫描：在轴位、矢状面及冠状面对桡骨头骨折进行扫描，有助于评估骨折范围、骨块大小、移位和粉碎程度等。考虑行ORIF时，应常规行CT扫描，三维重建图像也有助于制定术前计划。

四、治疗

1、保守治疗：

多用于MasonⅠ型骨折的治疗。现多数学者已放弃早期石膏管型固定、制动2～4周的作法，而是采取早期活动(制动3～5天)，相信早期活动可以帮助塑形和调整轻度的运动不协调，而不会引发较大的骨折移位。急性期抽出关节内积血并注射局麻药物可减轻疼痛、辅助早期活动。多数MasonⅠ型骨折患者经2～3个月的功能锻炼预后良好。伸肘轻度受限较为常见，部分患者偶有疼痛。但确有少数患者虽然骨折对位对线良好，却预后较差，此种情况由关节软骨游离碎片嵌顿引起可能性大。

2、闭合复位技术：

Colles骨折

(1)两人复位法：

患者屈，将前臂置于中立位或旋前位，助手双手握住前臂近侧，术者面对患者，将双拇指置于骨折远段(即靠近腕关节骨折段)背侧。双手示指桡侧托住近段的掌侧。在持续牵引下推挤，纠正骨折远段的桡偏。桡偏纠正后再纠正掌背侧移位，即双手拇指向下压骨折远段，其余手指向上托骨折近段，加大牵引并骤然用力纠正骨折段背侧移位(为便于施力，在施力过程中术者可由站立位转为半蹲位)(图2)。

图2 Colles骨折牵引两人复位法

(2)三人复位法：

一位助手握着前臂近侧，另一助手握住患者腕部，做相反方向牵引，术者只负责复位。先纠正骨折远段桡侧移位，继之，在助手配合下，纠正骨折背侧移位。此种复位方法，复位效果更充分，但需助手密切配合用力(图3)。

图3 纠正桡偏移位示意图及纠正背侧移位示意图

3.切开复位内固定术：

切开复位内固定术多用于MasonⅡ型和MasonⅢ型移位骨折的治疗。手术通常取后外侧入路，根据骨折情况选用交叉克氏针、微型螺钉、Herbert螺钉或微型“T”或“L”型接骨板固定。但既不影响近侧尺桡关节活动又要达到坚强的内固定却较困难。典型的Ⅱ型骨折Herbert螺钉固定可取得极佳的临床效果，固定固定螺钉的尾部及接骨板应置于桡骨头的前外1/3的安全区，以免在前臂旋转时撞击尺骨关节面致关节疼痛及旋转受限。术中应注意不要过分暴露桡骨颈远侧或过度牵拉旋后肌，以免损伤骨间背侧神经。切开复位内固定术禁用于老年患者及潜在骨性关节炎和肱骨小头损伤者。如图4所示。

图4桡骨头骨折术后正侧位X线片

4、切开复位接骨板固定：

切开复位接骨板固定适用于保守治疗及克氏针固定无法解决的桡骨远端骨折。其良好的即时稳定性及生物力学特性使得接骨板固定成为桡骨远端骨折，尤其是骨质疏松性桡骨远端骨折治疗的主要趋势。目前，针对于桡骨远端的接骨板设计层出不穷，理念也集中于接骨板的角稳定性、新型解剖设计及良好的生物力学稳定性。桡骨远端骨折的手术入路的选择，主要根据骨折的类型、移位方向、损伤机制及软组织条件等确定。大部分桡骨远端骨折仍然选择掌侧入路，少部分选择背侧入路、桡侧入路及掌背侧联合入路。

(1)掌侧入路：

掌侧入路也称Henry入路，适用于掌侧移位的A2、A3型，B1、B3、部分B2型及C型骨折，但对于桡骨远端关节面严重粉碎、难以固定的C2、C3型骨折需谨慎考虑。掌侧入路除了可以复位固定掌侧移位的骨块以外，还可以通过锁定钢板系统的角稳定原理，间接复位背侧移位的简单桡骨远端骨折。这样既可以有效复位固定背侧骨块，又可以利用掌侧入路的优势，避免了背侧入路的并发症。

(2)背侧入路：

背侧入路主要适用于向背侧移位的B1.3、B2型骨折，以及骨块较小、粉碎的以背侧移位为主的C型骨折。此外，对于骨折向背侧移位而掌侧不能复位、合并腕背侧韧带损伤、桡腕关节骨折脱位者均可以考虑选择背侧入路固定。

(3)桡侧入路：

随着桡骨远端三柱理论的提出，桡侧柱由于涉及桡舟关节面，承载了主要轴向负荷，因此桡侧柱的固定显得尤为重要。大部分桡侧柱的骨折可以通过掌侧或背侧入路固定。但是，在涉及桡侧柱复杂骨折，或掌背侧入路均不能实现骨折的良好固定时，可以考虑采用桡侧入路。因为，良好的桡侧固定可以在术后更好维持桡骨的尺偏角和桡骨高度，避免术后复位丢失及畸形愈合的发生，从而避免腕关节功能障碍，减少并发症的发生。

5、经皮克氏针固定：

克氏针固定治疗桡骨远端骨折是一种经典的治疗方法。经皮克氏针固定符合骨折的微创治疗原则，并且可灵活应用于骨折的复位。但是克氏针固定也存在相对的禁忌证，主要是严重的骨质疏松骨折和严重粉碎的关节内骨折。此外，克氏针固定还可以作为外固定或者钢板固定的辅助治疗。

6.桡骨头切除假体置换术：

Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头粉碎性骨折，当骨折块大于3块时，进行切复内固定效果不佳，可以选择桡骨头假体置换术。金属假体置换后虽可有轻度肘、腕关节功能障碍，但其远期效果良好。Harrington建议不可重建的桡骨头骨折合并肘关节脱位、内侧副韧带损伤、尺骨近端骨折、冠状突骨折是金属假体置换的适应证，如图5所示。

图5 桡骨头行置换术术后X线侧位X线片

引自：

[1]李明亮,刘忠岐.X线和螺旋CT在桡骨远端骨折诊断中的应用价值比较[J].中国继续医学教育,2021,13(30):138-141.

[2]解平锋,范元军,李伦兰.CTMPR在桡骨远端骨折分型中的应用价值[J].医学影像学杂志,2020,30(06):1068-1072.

[3]闭合复位技术在四肢骨折治疗中的应用,作者：张铁良,出版社：人民卫生出版社,出版时间：2017/10/1,ISBN：9787117252003

[4]骨科学作者：裴福兴 陈安民出版社：人民卫生出版社出版时间：2016/6/1ISBN：9787117223287

[5]实用骨科学(第2版)作者：田伟出版社：人民卫生出版社出版时间：2016-11ISBN：9787117228176

[6]骨科学,作者：侯树勋,出版社：人民卫生出版社,出版时间：2015/7/1,ISBN:9787117197939

[7]简明临床骨科学作者：郝定均出版社：人民卫生出版社出版时间：2014-09-01ISBN：9787117195386