肱骨外上髁炎是一种以肘关节外侧反复疼痛为主要表现的临床疾病，俗称“网球肘”。该病与患者的工作及生活方式有关，主要涉及桡侧腕短伸肌的起点部位，桡侧腕长伸肌下表面及指总伸肌前缘也可涉及。

一、症状

肱骨外上髁炎常隐袭起病，患者主诉外侧肘关节疼痛，腕关节背伸时可诱发疼痛，疼痛可沿着伸肌群放射；患者常感腕关节力弱，避免做握手等动作，持物困难。肱骨外上髁炎的发病年龄范围较广，男女发病比例相同。

二、体格检查

1、触压痛

桡侧腕短伸肌起点处有压痛，压痛点位于外上髁中点远端0.5~1cm偏前处（图1）。

图1 触压痛的部位

2、特殊试验

（1）抗阻伸腕试验：伸肘位前臂旋前腕关节抗阻背伸时可诱发疼痛（图2）。

图2 抗阻伸腕试验

（2）牵拉试验：伸肘位腕关节做最大程度掌屈及前臂抗阻旋后时会诱发疼痛（图3）。

图3 牵拉实验

（3）握力测量：握力较对侧下降或用力握拳时诱发不适。

三、辅助检查

1、X线平片

常规正、侧、轴位X线平片少有异常发现，但可以排除肘关节的合并疾病，如骨关节炎肘关节后外侧旋转不稳定等。外上髁周围出现钙化可见于7%~25%的病例，特别是接受过激素注射治疗的患者，但是否存在钙化与预后无关。

2、MRI检查

在桡侧腕短伸肌肱骨侧起点偏远处可显示高信号影，肌腱信号素乱或完整性丧失，在T₂加权像上表现尤为明显。部分患者合并出现关节积液、肱桡关节滑膜增生等表现（图4）。

图4 肱骨外上髁炎 MRI影像

四、非手术治疗

1、一般情况

肱骨外上髁炎患者的主要症状为疼痛，因此治疗的主要目标是控制疼痛，使损伤结构在组织病理学基础上得以恢复。非手术治疗包括对患者宣教、物理治疗、药物治疗、局部注射、适时佩戴支具等。

物理治疗包括休息、冷敷、口服非甾体抗炎药、调整运动方式、肌肉力量练习以及适时佩戴支具。其他的治疗方法包括超短波与冲击波疗法。

2、激素注射与自体富血小板血浆注射

（1）激素注射

如果上述治疗无效，或患者不能进行康复治疗，可局部注射激素及盐酸丁哌卡因或利多卡因。尽管既往有报道认为这种治疗有效，但越来越多的证据显示，与安慰剂相比，局部激素注射并未显示出显著性疗效差异。疼痛加重、局部肌肉萎缩、皮肤色素沉着、表浅感染和肌腱断裂等是较为常见的并发症。因此，应注意避免注射点偏浅及直接注入肌腱内，并避免多次注射。

（2）自体富血小板血浆(PRP)注射

目前较为流行的自体PRP技术，使用方法与局部激素注射相同。

3、应用支具

应用支具可以改善伸腕肌力及握力，具有生物力学上的优点。支具包括应力拮抗支具（图5）和腕背伸位支具，原理相同，其加压衬垫放置在外上髁远端会使前臂肌肉群的收缩受到限制，降低在肱骨外上髁伸肌腱起点处产生的过大应力。

图5 拮抗支具

4、运动处方

对于运动员，应该注意改进训练方法及调整运动器材。改进训练方法的关键是，与教练员一起帮助运动员改进不正确的击球姿势。从生物力学角度分析，打网球等运动要求“甜点”位于球拍中心，偏心击球会加大扭矩，肌肉和肌腱容易负荷过度。有些运动器材可以加重肌腱的负荷，造成劳损。在选择球拍时应注意大小和重量适中、握持舒适、易掌握平衡。手柄的选择也很重要：手柄越粗，力臂越大，要根据手的大小选择手柄（测量中指指尖至掌中横纹间的距离，图6）。另外，器材的重量、体积及柔韧程度也应与个体匹配，通常以选择球拍重量略轻、网线张力较低者为宜。

图6 球拍手柄选择的依据

三、手术治疗

1、适应证

适用于经非手术治疗无效或经过康复训练后仍不能缓解症状，病史超过4~6个月的患者。此外，部分出现外上髁前内缘的骨性增生、肌腱钙化、合并关节内病变(如滑膜嵌顿、软骨软化、游离体)，存在持续痛、静息痛，严重影响日常生活以及采用一些非手术治疗可能会中断体育运动及影响工作的患者可考虑手术治疗。

2、切开手术

既往的切开手术有多种方式，应将所有病变组织一并去除。手术采用外侧切口，切开皮肤及皮下组织后，寻找桡侧腕长伸肌与指总伸肌，在两者之间进入并显露桡侧腕短伸肌，将其自肱骨外上髁起点处以锐刀剥离并翻转，判断病变组织范围后彻底切除。有人提出在外上髁骨皮质上钻2~3个深达松质骨的孔，目的是使局部形成血肿，促进血管及健康的肌腱纤维长入，但目前尚无定论该操作确实有效。将不同伸肌之间的筋膜组织缝合，逐层关闭伤口（图7）。

图7 切开手术过程灶

A、肘关节外侧切口；B、切开皮肤及皮下组织后，可见损伤位于桡侧腕长伸肌深方；C、在其深方显露桡侧腕短伸肌，显露病灶

D、对病灶进行清理；E、完整切除病变组织 ；F、缝合正常肌肉及筋膜

3、关节镜手术

（1）入路

包括后方的软点入路、后外侧辅助入路，以及前方的近端前内侧入路、近端前外侧入路。后方的入路主要用于治疗合并的肱桡关节滑膜增生与皱襞形成，前方的内侧入路作为观察通路可很好地观察肘关节外侧的病变情况，外侧入路则是主要的操作途径。

（2）镜下所见

镜下可见桡侧腕短伸肌腱在起点偏远处存在不同程度的退行性变与损伤，其质地、颜色、完整性均与正常肌腱不同（图8）。

图8 镜下病变组织

Baker等将损伤分为3类：第1类为关节完整；第2类为关节囊呈线性撕裂；第3类为关节完全撕裂与退缩，但未发现损伤类型与预后有关。检查时如发现肱桡关节存在软骨退行性变、邻近区域滑膜增厚、出现滑膜皱襞(是引发疼痛的原因之一)需一并处理（图9）。

图9 肱骨外上髁炎合并肱桡关节滑膜皱襞形成

（3）技术要点

将近端前内侧入路作为主要的观察入路，以刨刀或射频消融刀头通过近端前外侧入路进入关节，去除外侧关节囊直至显露出桡侧腕短伸肌在外上髁的起点，以射频消融刀头从近端开始向远端逐步彻底切除该肌腱的病变部分，直至切除到正常肌腱部分为止（图10）。

图10 镜下切除病变组织