禁食水管理是手术患者围手术期管理的重要内容;缩短术前及术后患者禁食水时间也得到了诸多研究支持。自20世纪末，国外就缩短术前禁食水时间进行了大量的研究，并发布了多项指南。近年来，国内对于缩短骨科手术围手术期禁食水时间也进行了前瞻性研究，并发布了专家共识和指南。但是，目前骨科手术患者围手术期禁食水的时间仍较长，要求患者手术前1天夜间即开始禁食水，术后常规禁食水6 h的做法仍非常普遍。针对骨科医生的调查研究发现，24%的医生仍要求患者从手术前1天夜间开始禁食水;42%的医生要求患者术后至少6 h恢复进水。

因此，由北京围手术期医学研究会提出了《骨科择期手术患者围手术期禁食水管理指南》(以下简称《管理指南》)标准的制定要求，并由首都医科大学附属北京积水潭医院承担该标准的制定工作。2023年9月，该团体标准由北京围手术期医学研究会正式发布。为帮助临床医务工作者更好地理解和应用此团体标准，现主要从主要内容方面进行解读，该标准适用于从事骨科手术管理的骨科医生、麻醉医生、营养师以及护理人员。

1.总体原则：

《管理指南》提出了3项原则：以患者为中心原则、安全原则、围手术期团队协作原则。禁食水的管理应当以患者为中心，旨在保证患者围手术期安全的前提下，改善患者的舒适性，减少不必要的禁食水时间;而整体方案的实施，需要临床医生、病房及手术室的护士、麻醉医生、营养师组成禁食水管理团队，共同制订全面、系统的禁食水方案，相互配合，以达到最佳效果。任何一方的缺失都无法完整实施禁食水管理。

2.禁食水管理适应证及禁忌证：

禁食水管理分为术前禁食水管理和术后食水恢复管理。适应证方面，在麻醉或镇静下接受骨科择期手术的所有年龄段患者均可适用。在禁忌证方面，术前与术后情况稍有不同。

在术前禁食水管理方面，如果患者有胃肠道排空障碍，建议按照常规禁食水时间进行管理。胃肠道梗阻患者、上消化道肿瘤患者、病理性肥胖患者、妊娠期患者、胃食管反流及胃排空障碍患者，不适用于此标准。对于骨科急诊手术患者往往有合并伤，由于情况复杂，应激水平也不同于择期手术患者。研究表明急诊手术患者误吸风险更高，合适的禁食水时间尚有待进一步研究，不适用于此标准。对于糖尿病患者，建议作为相对禁忌。虽然传统的观念认为糖尿病患者胃排空时间大于非糖尿病患者，且术前葡萄糖预处理可能会影响患者血糖，但已有相关研究证明，术前的糖负荷可以改善胰岛素敏感性，降低术后胰岛素抵抗。糖负荷可以在麻醉前用于2型糖尿病患者，不影响胃排空，也不会出现明显的高血糖和误吸。相关研究也表明，对于糖尿病患者，进行术前糖负荷是安全有效的。但鉴于目前大多数的禁食水研究都是在非糖尿病患者中进行的，建议将糖尿病患者作为此标准的相对禁忌。此外，如果患者存在精神障碍，无法配合完成禁食水管理，也不适用于此标准。

在术后食水恢复管理方面，需根据术中情况进行综合判断。血容量严重不足及血流动力学不稳定患者、术中出血≥1 000 ml、手术时间≥6 h、合并胃肠道梗阻、胃食管反流及胃排空障碍的患者及其他误吸高风险患者，受手术影响大，应当根据患者的实际情况，确定其恢复食水的时间，为此标准的禁忌证。

3.食物的种类及最短禁食水时间：

不同的食物胃排空时间不同，禁食水时间也不尽相同。清饮料包括饮用水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡(不加奶)、12.5%的特制含糖饮品，但不包括酒精类饮品。此类食物的胃排空时间较短，最短禁食水时间为2 h。需注意的是，清饮料不可过量使用。麻醉前2 h可饮用的清饮料量宜≤5 ml/kg或总量≤400 ml。牛奶等乳制品的胃排空时间和固体食物相对而言，因其含有较多酪蛋白和饱和脂肪，容易在胃中形成乳块，不易消化，胃排空时间明显长于母乳，与淀粉类固体食物相当;最短禁食水时间为6 h，母乳为4 h。因此，在对儿童进行饮食管理时如使用母乳，禁食水时间可为4 h;而使用配方奶粉时应按其它乳制品管理，禁食水时间为6 h。脂肪类固体食物脂肪和蛋白质含量高，且胃内缺乏相应的消化酶，故其在胃内的排空时间也较长，麻醉前最短禁食时间为8 h。

4.术前禁食水管理流程：

针对不同手术台次的安排，精确控制禁食水时间具有较大困难;特别是遇到有分台时，可以提前将患者接入手术室。因此，将待手术患者按半天进行划分管理可以在一定程度解决问题。例如，对于手术安排在下午的患者，手术前日晚餐可正常进食，并可在夜间给予患者800 ml浓度为12.5%的特制含糖饮品口服，直到手术当日0时。手术当日6时可吃少量淀粉类食物为主的早餐，忌油脂及肉类。手术当日手术前2 h可饮用总量≤400 ml的12.5%的特制含糖饮品，然后禁食水等待手术。精细的管理依赖于手术室和病房的充分沟通与协作。更高程度的信息化管理可以进一步精确调整禁食水等待时间。团队合作是实现禁食水优化的必备条件。本标准在附录A中提出了相应的术前禁食水流程管理图，可以更直观地指导临床实践操作。

5.术后恢复食水管理流程：

术后的饮食恢复同样十分重要。早期合理地恢复食水可以改善患者不适，促进更快康复，也不会增加并发症的发生概率。骨科手术未涉及胃肠道极少引起全身反应。麻醉清醒后无恶心呕吐即可进食。实施全身麻醉或者术中使用镇静药物的患者，可通过Steward苏醒评分(见团体标准附录C)判断清醒程度。当评分≥5分时，具备恢复经口饮食的条件;而一般能出手术室，评分均应≥5分。护士在患者回到病房恢复食水时机时可再次评估。食水的恢复应循序渐进。当患者具备恢复经口饮食的条件时，应与患者充分沟通，了解患者饮水、饮食欲望，及是否存在明显恶心、呕吐等不适。如存在明显恶心、呕吐等不适，需暂缓饮食，药物对症治疗，待症状缓解后逐渐恢复饮食。如患者清醒且无恶心、呕吐等不适，可少量经口进清饮料，观察1~2 h。如无不适症状，即可恢复流食、半流食以及普通固体类食物。标准在附录B中提出了相应的食水恢复流程管理图，可以更直观地指导临床实践操作。

6.相关并发症的处理：

实施禁食水优化管理后的并发症问题，受到广泛关注。符合适应证且无禁忌证的患者实施本标准发生相关并发症的风险极低。禁食水时间不足的患者容易发生反流与误吸。误吸导致的损伤包括急性呼吸道梗阻、Mendelson综合征、吸入性肺不张及吸入性肺炎等。

对于有高危误吸风险的患者，包括：(1)患糖尿病或其他重度代谢性疾病的患者;(2)胃排空障碍(如胃食道反流、有慢性误吸史、胃排空延迟)、消化道完全性梗阻、无法使用肠内制剂的患者;(3)对胃肠道功能有影响的特殊部位手术患者;(4)精神紊乱、酒精依赖、有药物滥用史的患者;(5)哺乳期和妊娠期的女性患者，不推荐直接搬用此标准，须进行谨慎的术前麻醉评估，调整禁食水时间。而对于没有高危误吸风险的患者，通常清饮料的胃排空时间为60~90 min;尚无证据显示术前2 h服用清饮料增加吸入性肺炎、反流及相关并发症和死亡的发生率。目前的循证医学证据认为2 h的禁食水时间是安全的。本标准提供了处理最常发生的并发症，包括术后恶心与呕吐、术后胃潴留和麻痹性肠梗阻以及误吸的具体方法。

误吸的治疗的关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。宜使患者处于头低足高位，并转为右侧卧位，保持左侧肺有效的通气和引流。用喉镜检查口腔，在直视下进行吸收清除胃内容物或行支气管冲洗。若出现低氧血症，需应用机械性通气，避免或减轻肺损害。早期可使用激素减轻炎症反应。使用对症支持疗法，保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。对于出现肺部继发性感染患者，应使用抗生素治疗。当患者出现术后恶心与呕吐，应当注意患者体位，预防误吸的发生。呕吐症状严重时，可使用丁酰苯类药物镇吐。使用胃动力药物，可促进胃和小肠运动，提高食管下括约肌的张力;或者使用5-羟色胺受体拮抗剂。当出现术后胃潴留和麻痹性肠梗阻，应注意减少阿片类药物用量、咀嚼口香糖。在条件允许时早期下床活动，注意纠正水电解质紊乱并酌情使用胃肠动力药物。若症状进一步发展则应完善检查排除其他原因。

在骨科择期手术患者围手术期禁食水优化管理方面，临床研究者们已有多年的研究经验，在国内外也发表了多篇共识或者指南。《骨科择期手术患者围手术期禁食水管理指南》将这方面的内容以团体标准的形式进行发布，希望进一步推动禁食水优化方案真正落地，为各位临床工作者提供科学的依据，造福更多患者。