近年来，脊柱肿瘤的治疗水平不断提高，尤其脊柱肿瘤的手术切除技术取得长足进步。全脊椎切除术的意义已经为国内越来越多的同道所认可，相关技术也为越来越多的医生所掌握。但总体而言，脊柱肿瘤治疗领域尚未解决的问题仍然较多，在全脊椎切除术指征的把握以及脊柱肿瘤彻底性切除理念的认识方面依然存在分歧，脊柱肿瘤的总体疗效尚存较大需要提升的空间。同全身其它系统的肿瘤一样，脊柱肿瘤的最根本性治疗或预防恐怕要依赖于基础研究领域的重大突破，绝非外科手术方法所能完全成就。然而外科手术又确实是现阶段治愈脊柱肿瘤最基本、最重要的手段，能否经手术彻底清除肿瘤病变往往直接关系到病人的预后。鉴于此种情况，大力研究脊柱肿瘤的外科治疗技术显然具有重要意义。
一、常用手术切除方法及名称
脊柱肿瘤的常用切除方式包括刮除、局部切除及彻底性切除。
刮除（curettage）是一种于病灶内（intralesional）将肿瘤组织分块去除(piecemeal removal)的方式，适用于某些限局性生长的良性病变，如椎体内骨囊肿、嗜酸细胞肉芽肿等；对于恶性肿瘤或转移性肿瘤，刮除则多见于姑息性手术（Palliation），意在解除脊髓或神经根压迫，使病人功能得到暂时改善。
局部切除是一种将肿瘤及其周围或相邻部分脊椎骨质一并去除的方式，如椎板或椎弓部位骨软骨瘤的切除等。
彻底性切除多指对较大范围肿瘤的切除，但使用名称及相关概念比较混乱。如“整块切除”（“Enblok excision”）是指将肿瘤连同其周缘一层正常组织整个去除的方式；相关概念还有“广泛性切除”(“wide excision”)、“边界外切除”（“marginal resection”） 等等。 “根治性切除”（Radical resection”）一词的原意是指将肿瘤连同其所在间室一并完整切除，这在脊柱肿瘤的切除中是绝对无法做到的，故不宜用来描述脊柱肿瘤的手术。
“ 全脊椎切除术” （ “vertebrectomy” “spondylectomy” ） 及“ 全椎体切除术”（“corpectomy”, “somectomy”）等名称近几年在文献中出现较多。前者是指将脊椎及其附属结构全部去除的一种做法，而后者是指将整个椎体进行切除。“全脊椎切除”或“全椎体切除”虽然也是多用来进行肿瘤彻底性切除的手术方式，但同“整块切除”并非完全相同的概念。因为“全脊椎切除”不一定意味着肿瘤的完整切除或边界外切除，而“整块切除”则不可能做到一并切除整个一节或多节脊椎，在颈椎部位更是如此。
二、常用于手术前后的辅助治疗
虽然迄今为止手术切除仍是治疗脊柱肿瘤的最主要方法，但应看到，适宜的辅助治疗能在很大程度上提高脊柱肿瘤的临床疗效。常用辅助治疗的方法包括：放疗、化疗及肿瘤血管栓塞。
放疗是脊柱肿瘤治疗中使用最多的辅助疗法，其适合于几乎所有对射线敏感的病理类型。放疗的主要作用包括：a.术前放疗：旨在一定程度上杀伤肿瘤细胞，并使肿瘤瘤体萎缩，同时也可减少肿瘤的血液供应，这些结果均有利于在手术中对肿瘤病灶的显露与切除。有人对肿瘤术前放疗提出过质疑，认为放疗会造成局部组织水肿，影响伤口愈合，从而增加合并症出现的机会。而事实上，如在放疗停止两周以后施行手术，组织水肿的情况并不严重，相形之下肿瘤组织出血减少的结果却往往是比较显著的。实践也已表明，放疗对伤口愈合的影响并不大。b. 术后放疗：主要目的为减少肿瘤复发的机会，对于那些以病灶内（“intralesional”）方式切除的脊柱肿瘤，以及姑息性切除的病例，放疗的意义无疑更大。放射性脊髓病一直是人们对放疗存在顾虑的主要原因，实际上，随着放疗技术的进步，在严格操作并控制放疗总量的情况下，放射性脊髓病的发生率是很低的，总体而言，通过放疗所取得的临床收益大于其潜在的弊端。c.放射性粒子植入：这是一种较新的放疗技术。该技术是将带有放射性元素的粒子通过手术或经皮穿刺的途径放置于肿瘤区域，进行局部放疗。
放射性粒子的有效作用半径一般为5mm，可根据肿瘤病灶的大小确定放置数量。这种技术多可应用于局部复发性肿瘤或已无法手术切除的肿瘤。北京大学第三医院骨科应用该项技术治疗部分病人，取得较好疗效。
化疗适合于脊柱肿瘤的某些病理类型，有时甚至是治疗成败的关键，如骨髓瘤、骨肉瘤及淋巴系统来源的肿瘤等。至于化疗于手术前还是手术后进行，则应视病人的具体情况而定。一般地，如肿瘤已造成显著脊髓或神经根压迫并出现功能障碍者，应先施行手术。化疗药物的选择也须根据肿瘤细胞的性质和种类而定。
肿瘤血管栓塞技术适用于那些血运非常丰富的脊柱肿瘤，特别是肿瘤体积巨大者。栓塞血管的选择要根据血管造影的结果进行确定。一般于血管栓塞后第2 日行手术为宜，故在做血管栓塞的同时应已充分做好与手术相关的各项准备。
三、脊柱肿瘤切除及脊柱稳定性重建技术要点
病灶较小且部位限局的良性脊柱肿瘤或瘤样病变多可通过刮除及局部切除的方法进行治疗。除非位于特殊节段，上述肿瘤的切除一般技术上并不十分困难。然而，侵及范围较广的难治性脊柱肿瘤为数并不算少，手术显露、切除以及清除病灶之后脊柱稳定性的重建过程都相对复杂，对手术技术也要求较高，有些问题迄今尚未得到根本解决。在上述难治性脊柱肿瘤的治疗中，全脊椎切除术为比较常用的手术方法，且具有代表性。故本节仅根据北京大学第三医院骨科近些年来应用全脊椎切除术治疗脊柱肿瘤的临床经验与体会，对脊柱肿瘤的手术技术要点进行讨论。
1.上颈椎（C1,2）肿瘤的切除与固定
上颈椎是脊柱中手术显露十分困难的部位之一，尤其是上颈椎前方结构的显露。一般C1,2 前方结构的显露可选择经口腔入路，或经颌下三角入路。如果肿瘤侵犯范围较广泛，也可采用劈开下颌骨入路对肿瘤进行显露与切除。具体手术入路应根据病人颈部的具体解剖形态并参考影像学资料来确定。肿瘤若已侵及C1 或C2 的双侧侧块，单侧颌下三角入路往往显露不够充分，此时可于对侧颌下三角另做一切口。如前路采用经口腔入路或劈开下颌骨入路,则先行后路或前路手术均可。此种情况下，先采用后路手术的优点为，后方固定后颈椎相对稳定，后方结构切除后，前方肿瘤切除也会相对容易。肿瘤切除后，植骨块（一般取自髂骨）可置于寰椎侧块或枕骨髁与下位颈椎椎体之间，用钛板做相应固定（上端螺钉拧在寰椎侧块或枕骨髁上，下端螺钉拧在下位颈椎椎体上）。不难想象，这种内固定的强度较小，仅能起到固定植骨块的作用。因此，有必要附加外固定进行保护。可行的做法为，术前先以halo vest 固定头颈部。进行前路手术时拆除支架前方两根连接杆，将病人颈部置于过伸位。待前路手术结束时，再将病人颈部恢复为中立位，重新安装支架前方的两根连接杆后，将病人改为俯卧位，并拆除支架后方的两根连接杆，以便进行后路手术。C1,2 后方结构切除后，一般行枕骨与下位颈椎侧块关节之间的内固定，此种内固定抗颈部屈曲和旋转的能力均较强，术后可即刻去除halo vest 外固定架。为便于上颈椎手术后对呼吸道的护理，建议常规于手术前行气管切开术。上颈椎前路手术中应注意对椎动脉和舌下神经的保护。舌下神经受牵拉损伤后可出现说话含混及饮水呛咳等症状，但如损伤不重，多可于几周内恢复正常。
2．下颈椎（C3-7）肿瘤切除
与上颈椎相比，下颈椎的手术显露相对容易些。考虑到后路内固定抗屈曲及抗旋转能力较强的特点，在颈椎结构破坏较广泛的情况下，宜先行后路手术，以保持手术体位转换过程中颈部的稳定性。侧块螺钉或椎弓根固定技术均较实用且效果可靠。此外，从近几年来的临床实践经验来看，先经后路切除颈椎侧块及部分横突结构并使椎动脉获得较好显露和游离，十分有利于前方手术时切除椎体的彻底性和安全性。椎体切除后，自体髂骨、圆柱状钛网及人工椎体等均可作为椎体间植入物，带锁钛板则为最常用的固定技术。如颈椎双侧的横突均遭肿瘤破坏，一侧颈部切口有时显露欠佳，此时，可于对侧另做切口。
3.颈—胸椎交界节段（C7-T3）肿瘤的切除
颈—胸椎交界节段是脊柱中手术显露十分困难的另一个部位。行该部位前路手术时对病人体位也有较高要求，故以先行前路手术为宜。有人介绍用胸骨劈开的方法进行该节段的手术显露，或许可供参考。依我们自己的经验，经颈部前方靠近胸锁关节的入路可充分显露出T1 及T2 椎体，我们已有数例经此入路切除T1,2 肿瘤，并于C7 和T3 椎体之间进行植骨及带锁钛板内固定的成功经验。一般T2,3 椎体肿瘤采用胸骨炳部分切除或胸锁关节切除的入路即可获得良好显露。进行颈—胸椎交界节段前方肿瘤切除时，应注意辨认并保护胸膜顶部。该节段后路内固定仍可选用侧块关节螺钉或椎弓根螺钉固定技术。
4.胸椎（T4-12）肿瘤的切除
T4-12 前方的肿瘤病灶均可经胸腔入路或经胸膜外侧前方入路进行切除。前方手术的难点为椎体对侧骨皮质及椎弓根的切除，尤其椎弓根，会因硬膜囊的遮挡而难以切除彻底。故在行后路手术时应尽可能切除椎弓根结构，直至露出椎体后缘。手术区域椎体前方节段血管的显露与节扎应认真细致。胸椎后路可选用Luque 棒及椎板下钢丝进行固定，也可应用椎弓根内固定技术。后者的优点为固定节段较短，且由于螺钉为钛质，不妨碍手术后的MRI 检查。前路椎体间的植入物可选用自体髂骨、圆柱状钛网或人工椎体等。实践经验表明，当肿瘤相邻椎体内已行椎弓根螺钉固定后，前方仍可容纳另一至两枚螺钉进行固定。鉴于胸椎节段神经根的功能容易获得代偿，经单纯后方入路行“en bloc”整块切除的可行性较强。尤其对于中、上胸椎，经后方入路行全脊椎切除的技术似更为简单实用。
对于胸膜已经受到累及的胸椎肿瘤，手术时宜将受累胸膜一并切除，以保证肿瘤切除的彻底性和完整性。
5．腰椎肿瘤的切除
L1,2 肿瘤的切除及内固定方法同胸椎相似，前方病变切除一般采用经腹膜后侧前方入路即可。但下腰椎的情况有所不同，因目前尚无理想的下腰椎前路固定装置，尤其用于腰骶椎水平的固定装置，故于前路切除病灶后有时大多仍需采用单纯植骨的方式，因此，对后路椎弓根螺钉固定的强度要求更高，最好采用病变相邻节段椎弓根螺钉之间进行有效加压，以使前方椎体之间的内植物达到稳定状态。在进行下腰椎前路肿瘤显露与切除时，应特别注意保护髂血管（包括髂总动静脉及髂内、外动静脉等）。
6.骶椎肿瘤的切除
骶椎肿瘤由于其位于脊柱尾端，使真正意义上的“en bloc”切除成为可能。如病变已侵及S1水平，肿瘤切除后可采用下腰椎椎弓根螺钉和髂骨之间的固定装置进行固定。骶骨肿瘤切除过程中控制出血往往是至关重要的环节。实践经验证明，采用腹主动脉球囊阻断技术可以较好地减少肿瘤切除过程中的出血，对于肿瘤的良好显露与完整切除十分有利。
对于骶骨肿瘤切除时骶神经结构是否应予尽量保留目前存在不同观点。仍有人坚持尽力分离和保留骶神经结构，以最大限度地保留术后患者的大小便功能。 然而，似乎更多学者主张放弃对骶神经的保留，以保证肿瘤切除的彻底性，减少术后肿瘤复发的机会。
四、全脊椎切除术的手术指征与疗效
在脊柱肿瘤的手术治疗方面仍存在着不同的学术观点与方式。目前尚难制定出比较统一的全脊椎切除术手术指征。然而近年来越来越多的骨科医生对脊柱肿瘤的治疗采取比较积极的态度和做法，倾向于尽可能彻底地切除肿瘤病灶，以争取将其治愈的机会。我们目前采用的全脊椎切除术指征为：a.脊椎前后方均受累的原发性脊柱肿瘤，不论一或多个节段，只要病灶仅为一处者；b.单发的脊柱转移性肿瘤，原发灶已得到有效控制者；c.病人全身情况尚可，不伴有手术禁忌证者。临床实践结果业已表明，在严格掌握指征的前提下，技术规范的全脊椎切除术其疗效是确实的。然而，脊柱肿瘤的治疗问题远未完全解决，手术技术方面也仍然存在很多不完善之处，全脊椎切除术只是进行脊柱肿瘤彻底性切除的一种技术手段。
从手术技术角度，对于胸腰椎和骶骨肿瘤的切除，无论采用前后方联合入路还是采用单纯经后方入路手术，在施行全脊椎切除术时的重要理念与原则均包括尽量整块切除，以及尽量使肿瘤组织不与外界接触。对于颈椎肿瘤的切除，由于椎动脉的存在，大多顺数情况下难以实现象胸腰椎部位一样的“en bloc”整块切除，但原则上应当注重在充分显露肿瘤边界并使周围正常组织得到有效保护（避免肿瘤污染）的情况下，尽量大块切除肿瘤，以保证肿瘤组织不出现残留。
五、脊柱肿瘤切除手术的合并症
目前我们已经遇到或相关文献已经报道过的脊柱肿瘤手术合并症包括：颈椎部位：舌下神经牵拉伤；喉返神经牵拉伤；食道损伤；椎动脉损伤。胸腰椎及骶骨部位：髂总静脉撕裂；胸主动脉破裂；气胸；胸腔积液等。其他手术相关合并症与脊柱其他疾病的手术类似，如肺部感染，伤口感染，内植物松动、断裂、位置不良，脊髓或神经根损伤等。总体而言，脊柱肿瘤切除由于手术显露范围广，手术难度高，手术时间长，术中出血多，脊柱结构破坏严重等因素，手术中及手术后的合并症都相对更多，也更难处理，需要在整个围手术期都高度重视。